儿童社区获得性肺炎的诊断与治疗儿童肺炎概述2012年，全世界110万五岁以下儿童死于肺炎，绝大多数在2岁以下，60%的病人在发展中国家肺炎（Pneumonia）：被遗忘的儿童杀手 （the forgotten killer of children），是儿童的首要死因，占儿童死亡的1/5 儿童肺炎概述60%死亡病人集中在少数国家儿童肺炎概述2013年11月12日第五个世界肺炎日，全球疫苗免疫联盟（GAVI Alliance）、联合国儿童发展基金会（UNICEF），世界卫生组织（WHO），联合发表声明，采取新的措施，结束儿童因肺炎死亡儿童肺炎概述每30秒钟，就有1名儿童因肺炎死亡，这是巨大的耻辱解决这个问题不需要复杂的解决方案n纯母乳喂养6个月，再添加辅食的基础上至两岁 儿童肺炎概述n疫苗接种预防百日咳、麻疹、流感嗜血杆 菌、肺炎链球菌感染n饮水安全 、环境卫生、洗手设施 n改善厨灶减少室内污染 n治疗,包括阿姆西林分散片和氧气应用任重道远！儿童肺炎概述根据肺炎发生的的时间及地点l社区获得性肺炎l院内获得性肺炎 社区获获得性肺炎概念原本健康的儿童在医院外获得感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎该定义强调u肺实质和（或）肺间质部位的急性感染性炎症社区获得性肺炎概念u院外发生的肺炎，包括发生在院外，但发病在医院的肺炎， 也即入院时处于潜伏期的内的肺炎u原本健康的儿童 why?社区获得性肺炎病原学常见见病原包括细细菌、病毒、支原体、衣原体非典型肺炎主要指肺炎支原体、衣原体、嗜 肺军团军团菌引起 肺炎的病原体与年龄龄有关u 年幼儿50%由病毒引起，年长长儿常由细细菌、支原 体引起社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎病原学社区获得性肺炎常见病原体年龄 常见细菌 少见细菌 常见病毒 少见病毒 其他28d3m 肺炎链球菌 非发酵革兰阴性菌 沙眼衣原体常见大肠杆菌 百日咳 副流感 流感克雷伯 流感嗜血 腺病毒金葡菌 卡他莫拉菌 偏肺病毒3m5y 肺炎链球菌 克雷伯 鼻病毒 支原体常见 流感嗜血 大肠杆菌 腺病毒 偏肺病毒 嗜肺军团菌少见金葡菌 结合分枝杆菌 副流感 肠道病毒 衣原体少见卡他莫拉菌 流感病毒 EB、麻疹人禽流感社区获得性肺炎常见病原体515y 肺炎链链球菌 流感嗜血 流感 腺病毒 支原体常见见金葡菌 EB 衣原体少见见化脓脓性链链球菌 冠状病毒 结结核 人禽流感社区获得性肺炎病原学 近年来报道耐甲氧西林金葡菌引起CAP增多，主要见于幼儿 嗜军团菌可能是CAP重症独立病原或混和病原 混合感染：病情重、死亡率高u幼儿常见病毒细菌或病毒病毒混合感染u年长儿多为细菌和非典型病原感染u常见细菌与混合感染的病毒有RSV、流感病毒A和鼻病毒u病毒性肺炎常继发SP 、SA、 HI感染Tajma T et al. , J Infect Chemother 2006; 12( 6 ): 372-379. 儿科CAP的主要病原微生物一项对157例确诊CAP住院患儿进行的病原学调查，根据患儿的疑似病原体给予-内酰胺类或克林霉素、米诺环素治疗，旨 在验证目前在儿科采用的CAP诊断和治疗方法是否恰当p近年社区相关性耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌感染CAP， 多发生在年幼儿，应引起重 视细细菌感染在儿科CAP中的重要性p混合感染科导致更严重的炎 症反应及临床表现 p大部分病毒性肺炎死于继发 性细菌性肺炎，最常见的是 继发SP感染，其次是继发SA 和HI感染p儿童CAP可由混合感染所致， 年龄越小越易发生 p婴幼儿常见有病毒-细菌、病 毒-病毒混合感染，年长儿多 为细菌-非典型病原混合感染 p常见与细菌感染相关病毒RSV 、流感病毒A型和鼻病毒等pSP是儿童期CAP最常见的 细菌病原，可导致重症肺 炎、坏死性肺炎 pSP和病毒的混合感染常见 ，使病情加重混合 感染其他应重 视的细菌危害肺炎链 球菌 (SP)细细菌感染在儿科CAP中的重要性流感合并细菌感染是其引起死亡的重要原因W C. CHIANG et al. , Respirology 2007; 12: 254261.细菌性肺炎 vs. 其他病原体所致的肺炎， P=0.002N=1702细菌感染在儿科CAP中的重要性对3年内自新加坡儿童医院诊断为CAP的1702出院例患儿进行的一项回顾性研究，旨在明确新加坡CAP患儿的临床特点、并 发症、病原谱和住院病例的抗生素耐药模式W C. CHIANG et al.,Respirology (2007) 12, 254261.P38.5 伴三凹征及呼吸增快 呼吸增快 5 30次/min 呼吸困难 ：呼吸费力、三凹征阳性、鼻翼扇动、点头呼吸 喘鸣 ：提示病毒或支原体感染，如影像学阴性注意哮喘 湿啰音 ：对3岁以上儿童肺炎诊断敏感性75%，特异性57%一般检查检查检查检查 外周血白细细胞计计数与中性粒细细胞比例 ESR、CRP、PCT经经皮血氧饱饱和度血气分析电电解质质、肝肾监测肾监测病原学检查 血培养痰培养及涂片染色病毒抗原、病毒特性抗体、MP抗体胸腔积液检查、培养气管插管分泌物培养、涂片染色、病毒检查病原学检查病原学检测标检测标本的价值值l具有诊断价值的标本：血液、胸腔积液、肺穿刺标本l有一定价值的标本：深部吸痰、肺泡灌洗液一定价值、鼻咽部或咽拭子价值较小l合格的痰标本：白细胞、脓细胞、支气管柱状上皮细胞较多l阳性结果要注意常见定值菌，菌落计数意义较大放射学检查一般情况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP无需常规检查怀疑有并发症或病情加重者应及时做胸片检查临床症状消失，一般情况良好者没有必要反复复查CT不列为常规检查放射学检查检查可表现为点片状浸润影或实变影等胸片征象对CAP病原学的提示较差胸片与临床关系l临床确定肺炎，胸片无异常少见l胸片异常，临床无发热、呼吸快放射学检查检查CT指证l临临床怀怀疑肺炎，胸片正常l进进一步明确肺炎部位、范围围l进进一步了解纵纵膈病变变l怀怀疑间质间质性肺炎l胸片示大叶性肺炎或肺不张张l鉴别诊鉴别诊断放射学检查复查胸片指证l临床症状无明显改善且加重，或在初始治疗2472h 无效，病情恶化，持续发热l所有肺不张l有圆形病灶，以确保不漏诊肿瘤l同一肺叶反复肺炎l间质性肺炎CT复查误区：影像学正 常是肺炎治愈的 标准诊诊断与鉴别诊鉴别诊断儿童肺炎的诊断发热发热、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难难、固定细细湿罗罗音、哮鸣鸣音鉴别诊鉴别诊断l 肺结结核l 气管异物l 吸入性肺炎l 心内膜弹弹力纤维纤维增生症l 肺含铁铁血黄素沉着症诊断-病原细细菌性肺炎临临床特征l腋下温度38.5 l呼吸增快l胸壁吸气性凹陷l可有干湿啰音，喘鸣少见l临床体征和胸片呈现实变而不是不张l中粒细胞、CRP、PCT、ESR高诊诊断-病原病毒性肺炎临临床特征l多见于婴幼儿l喘鸣明显l明显胸壁吸气性凹陷l肺部过度充气体征l胸片呈现班片不张或大叶不张l腋下温度5y ,首选大环内脂类,伴脓痰考虑SP，联合阿莫西 林治疗疗-抗微生物治疗疗l重度肺炎经验性治疗 、选择能够覆盖常见病原体如SP、HI、MC、 和SA的药物，还要考虑、MP阿莫西林/克拉维甲酸，氨苄西林/舒巴坦头孢曲松、头孢噻肟怀疑SA肺炎：苯唑青霉素或氯唑青霉素合并MP、CP头孢曲松加大环内脂类治疗疗-抗微生物治疗疗目标治疗lSP 青霉素不敏感者（PNSSP) ，大剂量青霉素或阿莫西林；耐药者（ PRSP）头孢曲松、头孢噻肟l HI 、卡他莫拉菌（MC）：阿莫西林/克拉维甲酸、氨苄西林/舒巴坦， 备选头孢曲松、头孢噻肟l葡萄球菌：首选苯唑青霉素或氯唑青霉素MRSA 、 MRCNS首选万古霉素，可联合利福平，备选利奈唑胺治疗疗-抗微生物治疗疗l肠杆菌 ： 不产ESBLs菌，首选第3代或第4代头孢 菌素，备选替卡西林/克拉维甲酸lMP肺炎： 持续高热不退怀疑MP菌血症，首选血浓 度高的红霉素，肺部症状明显、胸膜炎首选阿奇 霉素，利福平对MP有效，可以用于重症患儿治疗疗-抗微生物治疗疗抗菌药物的评估l48h评评估：主要临临床l72h再评评估临临床、实验实验室指标标l有效指标标：体温下降、呼吸道症状改善、白细细胞恢 复正常，影响学检查检查吸收？治疗疗-抗微生物治疗疗l有效，继续继续治疗疗，不顾顾及病原学l无效考虑虑药药物无广覆盖、或耐药药特殊病原体并发发症或解剖异常非感染性疾病误诊为误诊为肺炎治疗疗-抗微生物治疗疗抗菌药药物的疗疗程l一般用至热热退且平稳稳、全身症状明显显改善、呼吸道症 状部分改善35dlSP肺炎710dlHI、MSSA肺炎14dlG- 杆菌 1421d lMP、CP 1014d 治疗疗-抗微生物治疗疗抗病毒治疗疗l 流感病毒 奥司他韦韦 2mg/Kg. 次，每日2次，病 后3648h内应应用lRSVl巨细细胞病毒 ：更昔洛韦韦， 诱导诱导治疗疗2周， 5mg/Kg.次，2次/d,维维持治疗疗 10mg/Kg. 次， 连连用10天治疗疗-并发发症及并存病治疗疗及时处理脓胸及脓气胸及时治疗严重贫血及时治疗佝偻病营养不良的处理治疗疗-极重症肺炎治疗疗全面评评估肺炎儿童各系统统功能、维维持各脏脏器功能 稳稳定l呼吸功能 血气分析机械通气、镇镇静（力月西）l中毒性肠肠麻痹及消化道出血l心力衰竭l循环环功能障碍l脓脓毒性脑脑病l出凝血异常