肺动脉高压与肺源性心脏病广东省人民医院呼吸内科 陈正贤概述n定义：海平面静息状态下肺动脉平均压（PAPm） 20mmHg为显性 肺动脉高压，运动时的PAPm30mmHg为隐性肺动脉高压。n分类：n按病因分：原发性和继发性n按肺动脉阻力、心排出量和肺动脉楔压(PAWP)增高情况分：n毛细血管前性：肺动脉阻力增大引起，如原发性肺动脉高压 、肺栓塞等。n高动力型：心排血量增加引起，如先天性心脏病、甲亢等。n毛细血管后性：由PAWP增高引起，如二尖瓣狭窄、左心衰 竭等，又称被动性肺动脉高压。n多因性肺动脉高压：又称反应性肺动脉高压，多因素引起。n分级：n轻度PAPm2635mmHgn中度PAPm3645mmHgn中度PAPm45mmHg第一节 继发性肺动脉高压n病因n阻塞性气道疾病：COPD为常见病因n肺实质性疾病：n肺泡疾患：肺水肿、ARDSn肺间质疾病：间质性疾病、结节病、尘肺，由于弥散功能障 碍产生低氧血症，炎症因素累及肺小动脉，使肺血管阻力增 加，形成肺动脉高压。n肺血管病变：肺栓塞、毛细血管瘤、肺静脉闭塞病、胶原血管病 等。n神经肌肉疾病：胸廓畸形、吉兰巴雷综合征、麻痹性脊髓灰质 炎等呼吸控制异常和胸廓疾病的共同病理生理特征是肺泡通气不 足，导致低氧血症和高碳酸血症，常并发呼吸道反复感染，使肺 小动脉出现器质性和功能性改变，产生肺动脉高压。n临床表现n早期：以基础疾病的临床表现为主，如慢支炎、COPD等。n晚期：以右心功能不全的表现为主。n治疗：以基础疾病为主，晚期治疗参见肺心病。第二节 原发性肺动脉高压n定义：原发性肺动脉高压(primary pulmonary hypertension，PPH)是不 能解释或未知原因的肺动脉高压，在病理上主要表现为“致丛性肺动脉病 (plexogenic pulmonary arteriopathy)”，即由动脉中层肥厚、向心或 偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病，是一少见病。n流行病学：美国和欧洲普通人群中发病率约为（23）/100万，每年约有 3001000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08 或1.3。目前我国尚 无发病率的确切统计资料，PPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，评均 患病年龄为36岁。n病因与发病机制：n遗传因素：常染色体显性遗传，家族性PPH至少占所有PPH的6。n免疫因素：29的PPH患者抗核抗体水平明显升高，但缺乏结缔组织病的特异 性抗体。n肺血管内皮功能障碍：肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子表达不平衡，导致肺 血管处于收缩状态，引起肺动脉高压。n肺血管收缩：血栓素A(TXA2)和内皮素1(ET-1)n肺血管舒张：前列环素和一氧化氮（NO)。n血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷：电压依赖型钾离子（K)通道(Kv)功能缺陷 ， K外流减少，细胞膜处于去极化状态，使Ca2进入细胞内，使血管处于收 缩状态。第二节 原发性肺动脉高压n临床表现：n症状：早期通常无症状，仅剧烈活动时感不适；随肺动脉压升高 逐渐出现症状。n呼吸困难：多数以活动后呼吸困难为首发症状，与心排出量 减少、V/Q比例失调等因素有关n胸痛：右心后负荷增加、耗氧量增多及右冠脉供血减少引起 心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。n头晕或晕厥：心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常 在活动时出现，休息时也可发生。n咯血：通常较少，有时也可大咯血而死亡。n其他：疲乏、无力、雷诺现象、声音嘶哑（增大的肺动脉压 迫喉返神经 Ortners综合征）n体征：与肺动脉高压和右心室负荷增加有关（见肺心病）。第二节 原发性肺动脉高压n实验室和其他检查：n血液检查：肝功能、HIV抗体、血清学检查，以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结 缔组织病n心电图：只能提示右心增大或肥厚，不能直接反映肺动脉压升高。n胸片：见肺心病n超声心动图和多普勒超声检查：可反映肺动脉高压及其相关的表现。n肺功能测定：轻度限制性通气功能障碍与弥散功能减低，重者RV增加MVV减低 。n血气分析：呼碱。早期氧分压正常，多数轻、中度低氧血症，由V/Q失衡所致， 重度低氧血症与心排血量下降、合并肺动脉栓塞或卵圆孔开放有关。nECT：V/Q扫描是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。PPH患者可呈弥漫性 稀疏或基本正常。n右心导管术：是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。PPH的诊断标 准为静息PAPm 20mmHg，或运动时PAPm30mmHg。 PAPm正常静息时为12 15mmHg。n肺活检：适用于拟诊为PPH的患者。活检时注意取材深入肺内1cm，肺组织应大 于2.5cmX1.5cmX1cm。第二节 原发性肺动脉高压n诊断与鉴别诊断：须除外各种引起肺动脉高压的病因后才能作出诊断 。n治疗：针对血管收缩、内膜损伤、血栓形成及心功能不全等方面，旨 在恢复血管张力、阻力和压力，改善心功能，增加心排出量。n药物：n血管舒张药n钙拮抗剂：大剂量，硝苯地平270mg/d，注意不良反应。n前列环素：对动、静脉有强大的舒血管作用及抑制血小板聚集的作用，改善运动能 力和血流动力学状态。半衰期短，必须持续静脉滴注，临床应用受限，常见不良反 应。nNO吸入：选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。作用时间短，外源 性NO的毒性问题，限制其临床应用。n抗凝治疗：不能改善症状，可延缓疾病进程，改善预后。首选华法令。n其他：出现右心衰竭、肝淤血及腹水时，可利尿。用地高辛对抗钙拮抗剂 引起的心肌收缩力降低的不良反应。n肺或心肺移植疾病晚期可行肺或心肺移植。第三节 肺原性心脏病n定义：肺源性心脏病(cor pulmonale，简称 肺心病）是指由支气管肺组织、胸廓或肺 血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高 压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾 病。n分类：根据疾病缓急和病程长短分急性和慢 性肺心病。临床上以后者多见。急性肺心病 常见于急性大面积肺栓塞（详见肺血栓栓塞 症）。本节论述慢性肺心病。慢性肺源性心脏病一、定义：慢性肺原性心脏病(chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺心病（chronic cor pulmonale），是 由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和 （或）功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，使 右心扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病并排除先天性心 脏病和左心病变引起者。二、流行病学：是我国呼吸系统的常见病。患病率存在地区差异 ，东北、西北、华北患病率高于南方，农村高压城市，随年龄 增加而增加。吸烟者明显高于不吸烟者，男女无明显差异。冬 春季节和气候骤然变化时易出现急性发作。慢性肺源性心脏病三、病因：按部位分三类。：n支气管、肺疾病：COPD（占8090）、支气管哮喘、支气管扩张、 重症肺结核、尘肺、特发性肺间质纤维化和各种原因引起的肺间质纤维化 、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺炎等。n胸廓运动障碍性疾病：严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风关、胸膜 广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患 如脊髓灰质炎，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导 致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或肺纤维化。 缺氧，肺血管收缩、狭窄，阻力增加，肺动脉高压，发展成慢性肺心病。n肺血管疾病：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过 敏性肉芽肿病(allergic granulomatosis)、原发性肺动脉高压均可使肺动脉 狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室加重，发展成慢 性肺心病。n其他：原发性肺泡通气不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合 征均可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺 心病。慢性肺源性心脏病四、发病机制和病理：引起右心室扩大、肥厚的因素 很多。但先决条件是肺功能和结构的不可逆性改变 ，发生反复的气道感染和低氧血症，导致一系列体 液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动 脉血管的结构重塑，产生肺动脉高压。1、肺动脉高压的形成：其原因包括功能性因素和解剖学因素。 在慢性肺心病肺血管阻力增加、肺动脉高压的原因中，功能 性因素较解剖学因素更为重要。在急性加重期经过治疗，缺 氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉高压可明显降低，部分 患者甚至可恢复到正常范围。慢性肺源性心脏病(1) 肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中度使血管收 缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的主要因素。引起缺氧性肺血管收缩的原因很多，多从神经和体液因子方面进行观察 ，现认为体液因素在缺氧性肺血管收缩中占重要地位。特别是花生四烯酸 环氧化酶产物前列腺素和脂氧化酶产物白三烯。缺氧时收缩血管的活性物 质增多，使肺血管收缩，血管阻力增加。白三烯、5羟色胺（5-HT）、血 管紧张素II、血小板活化因子(PAF)等起收缩血管的作用。内皮源性舒张因子(EDRF)和内皮源性收缩因子(EDCF)的平衡失调，在 缺氧性肺血管收缩中也起一定作用。缺氧性肺血管收缩并非完全取决于某 种血管收缩物质的绝对量，而很大程度上取决于局部收缩血管物质和扩张 血管物质的比例。缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩，其作用机制可能因缺氧使平滑肌细 胞膜对Ca2+的通透性增加，细胞内Ca2+含量增高，肌肉兴奋收缩耦连效应 增强，使肺血管收缩。高碳酸血症时，由于H产生过多，使血管对缺氧的 收缩敏感性增强，致肺动脉压增高。慢性肺源性心脏病(2) 肺血管阻力增高的解剖学因素：指肺血管解剖结构的变化，形成肺循环血 流动力学障碍。主要原因是：n长期反复 发作的慢性阻塞性肺疾病及支气管周围炎，可累及邻近肺小动脉 ，引起血管炎，管壁增厚、管腔狭窄或纤维化，甚至完全闭塞，使肺血管 阻力增加，产生肺动脉高压。n随肺气肿的加重，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，造成毛细血管管腔 狭窄或闭塞。n肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损超过79时肺循 环阻力增大。n肺血管重塑：慢性缺氧使肺血管收缩，管壁张力增高可直接刺激管壁增生 。同时缺氧时肺内产生多种生长因子（如多肽生长因子）。肺细小动脉和 肌型微动脉肌化，使血管壁增厚硬化，管腔狭窄，血流阻力增大。缺氧可 使无肌型微动脉的内皮细胞向平滑肌细胞转化，使动脉管腔狭窄。n尸检发现：部分慢性肺心病急性发作期存在多发性肺微小动脉原位血栓形 成，引起肺血管阻力增加，加重肺动脉高压。n此外，肺血管性疾病、肺间质疾病、神经肌肉疾病等皆可引起肺血管的病 理改变，使血管狭窄、闭塞，肺血管阻力增加，发展成肺动脉高压。慢性肺源性心脏病（3）血容量增多和血液粘稠度增加：更使肺动脉压升高。n明显缺氧继发性红细胞增多血液粘稠度增加（血细胞比容超过0.55 0.60，血液粘稠度就明显增加）血流阻力增高。n缺氧醛固酮增加使水钠渚留；n缺氧肾小动脉收缩肾血流减少加重水钠渚留血容量增多。经临床研究证明，COPD、慢性肺心病的肺动脉高压，可 表现为急性加重期和缓解期肺动脉压均高于正常；也可表现为 间歇性肺动脉压增高。这两种现象可能是明显肺心病发展不同 阶段的临床表现，也可能是两种不同的类型。临床上测定肺动 脉压，既可表现为显性肺动脉高压，也可表现为隐性肺动脉高 压。慢性肺源性心脏病四、发病机制和病理： 2、心脏病变和心力衰竭：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动 脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。早期右心室尚能代偿， 舒张末压仍正常随病情进展，特别是急性加重期，肺动脉压 持续升高，超过右心室的代偿能力，右心失代偿，排出量下 降，右心室收缩末期残留血量增加，舒张末压增高，促使右 心室扩大和右心功能衰竭。慢性肺心病发现除右心室改变外，也有少数可见左心室 肥厚。由于缺氧、高碳酸血症、酸中毒、相对血流量增多等 因素，如持续性加重，则可发生左右心室肥厚，甚至导致左 心衰竭。慢性肺源性心脏病四、发病