www.cd120.com神经内科（一住8楼）胰性脑病的临床管理病例一患者王某，男，患者王某，男，6868岁，住院号：岁，住院号：XXXXXXXX， 主诉：腹痛主诉：腹痛1+1+天天 入院时间：入院时间：20122012年年1212月月2424日日主要病史：患者主要病史：患者1+1+天前进食油腻饮食后出现全腹疼痛，疼痛呈持续性胀天前进食油腻饮食后出现全腹疼痛，疼痛呈持续性胀 痛，无伴恶心、呕吐，无伴发热、畏寒，无晕厥、气紧等不适。遂于当地医痛，无伴恶心、呕吐，无伴发热、畏寒，无晕厥、气紧等不适。遂于当地医 院急诊行院急诊行CTCT示：急性胰腺炎并胰周浸润；胰头区钙化灶。右侧胸腔少量积液示：急性胰腺炎并胰周浸润；胰头区钙化灶。右侧胸腔少量积液 。入院后予以禁饮禁食，胃肠减压，硫酸镁导泻，予以泮托拉唑抑酸，丹参。入院后予以禁饮禁食，胃肠减压，硫酸镁导泻，予以泮托拉唑抑酸，丹参 酮活血化瘀，乌司他丁、奥曲肽抑制胰腺分泌、补液等对症支持治疗，患者酮活血化瘀，乌司他丁、奥曲肽抑制胰腺分泌、补液等对症支持治疗，患者 症状无缓解，遂至我院急诊就诊，急诊以症状无缓解，遂至我院急诊就诊，急诊以“急性胰腺炎急性胰腺炎”收入中医科。收入中医科。既往史：有糖尿病病史既往史：有糖尿病病史1212年，未规范服用降血糖药物，血糖控制不详。年，未规范服用降血糖药物，血糖控制不详。 有高血压病病史有高血压病病史10+10+年，长期服用中成药降压（具体不详），自述血压控制尚年，长期服用中成药降压（具体不详），自述血压控制尚 可。可。Page 3T T：37.237.2 P P：116116次次/ /分分 R R：2323次次/ /分分 BPBP：134/101mmHg134/101mmHg 神清神清 心肺心肺(-)(-) 全腹膨隆，全腹压痛，轻反跳痛全腹膨隆，全腹压痛，轻反跳痛 ，以左下腹为甚。，以左下腹为甚。血常规：血常规：WBC 18.23*109/LWBC 18.23*109/L，N% 86.5 % N% 86.5 % 生化：葡萄糖生化：葡萄糖 15.18 15.18 mmolmmol/L/L尿素尿素 10.76 10.76 mmolmmol/L/L肌酐肌酐 200.0 200.0 umolumol/L/L淀粉酶淀粉酶 2637 IU/L2637 IU/L脂肪酶脂肪酶 1627 IU/L1627 IU/L BNPBNP 977 pg/ml977 pg/ml 血气分析：血气分析：PH 7.271PH 7.271，PCO2 PCO2 32.1mmHg32.1mmHg，PO2 93mmHgPO2 93mmHg，SO2 96%SO2 96% ，K 4.9mmol/LK 4.9mmol/L，HbHb 153g/dL 153g/dL，GluGlu 15.3mmol/L15.3mmol/L，BE -12mmol/LBE -12mmol/L， HCO314.7mmol/L HCO314.7mmol/L 。Page 4入院诊断2131.1.重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎2.2.急性肾功能不全急性肾功能不全3.3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒4.4.高血压病高血压病 3 3级级 很高危很高危5.25.2型糖尿病型糖尿病 症状体征辅助检查Page 5入院后予下病危、安置心电监护入院后予下病危、安置心电监护、无创呼吸机辅助呼吸、头孢硫咪抗、无创呼吸机辅助呼吸、头孢硫咪抗感染、地塞米松抗炎抗休克，给予禁感染、地塞米松抗炎抗休克，给予禁食、胃肠减压、监控血糖、中药益活食、胃肠减压、监控血糖、中药益活清下、抑制胰酶活性、抑制胰酶分泌清下、抑制胰酶活性、抑制胰酶分泌、液体复苏、维持水和电解质平衡、液体复苏、维持水和电解质平衡、营养支持等对症支持治疗。营养支持等对症支持治疗。 2012.12.28-292012.12.30ICU突然出现呼之不应，意识模突然出现呼之不应，意识模 糊，全身汗出，血氧饱和度糊，全身汗出，血氧饱和度 下降，心率下降，立即行胸下降，心率下降，立即行胸 外按压、球囊面罩辅助通气外按压、球囊面罩辅助通气 ， 行气管插管，转行气管插管，转ICUICU予以营养脑细胞、脱水、促醒、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、保护予以营养脑细胞、脱水、促醒、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、保护 肾功能、补充人血白蛋白等对症治疗。患者一直呈昏迷状（有创呼吸机肾功能、补充人血白蛋白等对症治疗。患者一直呈昏迷状（有创呼吸机 辅助呼吸），反复发热，肺部感染控制不佳，痰培养示：铜绿假单胞菌辅助呼吸），反复发热，肺部感染控制不佳，痰培养示：铜绿假单胞菌 及鲍曼不动杆菌感染。及鲍曼不动杆菌感染。于于20132013年年1 1月月2222日出现呼吸心跳停止，经抢救无效日出现呼吸心跳停止，经抢救无效宣布死亡宣布死亡。 持续烦躁不安持续烦躁不安 ，氟哌啶醇，氟哌啶醇， 地西泮镇静地西泮镇静2012.12.27开始出现烦躁，不愿行无开始出现烦躁，不愿行无 创呼吸机辅助呼吸，并自创呼吸机辅助呼吸，并自 行拔除胃管。行拔除胃管。血气分析：血气分析：PH 7.219PH 7.219， PCO2 51.5mmHgPCO2 51.5mmHg，PO2 PO2 35mmHg35mmHg，SO2 55%SO2 55%。 胰性脑病 急性胰腺炎AP AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征， 伴或不伴有其他器官功能改变的疾病伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程呈自限性，。临床上大多数患者的病程呈自限性， 总体死亡率为总体死亡率为5%-10%5%-10%。满足以下任意满足以下任意2 2条即可诊断条即可诊断: :1.typical upper abdominal pain 1.typical upper abdominal pain典型的上腹部疼痛典型的上腹部疼痛2.serum levels of amylase or lipase 3 times the upper limit of normal, 2.serum levels of amylase or lipase 3 times the upper limit of normal,胰腺酶水平胰腺酶水平33倍正常值的上限倍正常值的上限3.confirmatory 3.confirmatory findingsfindings from from crosssectionalcrosssectional imaging analysis. imaging analysis. 影像学支持影像学支持Risk factorsAgeObesity Risk factorsAP？Comorbid illnessesAlcohol60 years of age or oldercancer, heart failure, and chronic kidney and liver disease BMI30 kg/m2chronic alcohol consumption increases the risk of severe pancreatitis 3-fold and mortality 2-fold 临床分型1.1.根据病理学分型：根据病理学分型：间质水肿性胰腺炎间质水肿性胰腺炎坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎2.2.根据临床严重程度分型：根据临床严重程度分型：轻度急性胰腺炎轻度急性胰腺炎MAPMAP：无器官衰竭、无局部或全身并发症无器官衰竭、无局部或全身并发症; ;中度重症急性胰腺炎中度重症急性胰腺炎MSAPMSAP一过性器官衰竭（一过性器官衰竭（ 48 h 48 h）, ,多伴有胰腺坏死。多伴有胰腺坏死。Clinical scoring systemsAP严重程度床旁指数BUN25 mg/dl(8.9mmol/L)Impaired mental status 精神状态受损SIRSage 60 years or olderpleural effusion 胸腔积液Score 2 within 24 hours is associated with a 7-fold increase in risk of organ failure and 10-fold increase in risk of mortality. 发病24小时内分数2分，发生器官衰竭的风险增加7倍，死亡的风险增加10倍。 Definition of Systemic Complications and Organ FailureThe scoring system that has been chosen to characterize organ failure is the modified Marshall scoring system .The modified Marshall system classifies disease severity on a scale from 0 to 4, so that the overall evaluation of organ dysfunction can be more completely delineated and characterized over time. In this system, organ failure is defined by a score of 2 for one or more of these organ systems. 改良的马歇尔评分系统用于器官衰竭的评分，该评分系统将急性胰腺炎的严重程度分 为04级，以至于更能清晰及特征性地对器官功能障碍发展进行综合评价。在该评分系统 中，器官衰竭定义为有任何1个及多个器官功能评分 2分。 13. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome.Crit Care Med 1995;23:16381652. Page 13胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)，指急性胰腺炎并发中枢神经系统的损害，是胰腺炎少见的严重并发症，常发生于急性胰腺炎的病程中，也可以发生在轻型胰腺炎或慢性胰腺炎的急性发作过程中。1923年Lowell首次在临床观察中发现，其定义于1941年由Rothemich提出，主要临床表现为定向力障碍、烦躁不安、妄想、幻觉、意识不清或反应迟钝、表情淡漠、抑郁等精神神经障碍，亦称酶性脑病。多见于重症急性胰腺炎(SAP)病程的早中期和慢性复发性胰腺炎的急性发作期，其病死率高达10-66.7。胰性脑病1234发病机制临床表现及分型诊断及鉴别诊断治疗发病机制213胰酶学说细胞因子学说微循环障碍学说 胰酶学说重症急性胰腺炎时胰腺受损使大量胰酶(包括胰蛋白酶、弹力蛋 白酶、胰腺脂酶及胰磷脂酶等)释放入血，其中的磷脂酶A2 (PLA2)不 仅是引起急性胰腺炎时胰腺坏死的主要物质，而且是导致PE的重要物 质。磷脂酶A2能将脑磷脂和卵磷脂转变成溶血脑磷脂和溶血卵磷脂， 溶血卵磷脂具有高度的细胞毒性，能溶解细胞膜上的磷脂结构，使线 粒体水解，导致脑细胞代谢障碍、水肿，引起通透性改变从而造成脱 髓鞘损伤；PLA2还具有强烈的嗜神经作用，可直接作用于脑细胞的磷 脂层，产生脑细胞水肿、局灶性出血坏死，并引起神经纤维严重的脱 髓鞘改变及神经细胞继发细胞代谢障碍，从而出现各种神经症状；此 外，PLA2还可破坏