心理因素相关的生理障碍戴建锋心理因素相关生理障碍l 概念:是发心理、社会因素为主要病因，以生理障碍为主要临床表现 的一组疾病。 l 进食障碍:神经性厌食神经性贪食神经性呕吐 l 睡眠障碍：失眠症(非器质性单纯失眠)嗜睡症睡眠觉醒节律障碍睡行症夜惊梦餍 l 性功能障碍一、进食障碍神经经性厌厌食症l 神经经性厌厌食症神经经性厌厌食是一种自己有意造成和维维持的，以节节 食造成食欲减退，体重减轻轻，甚至厌厌食为为特征的进进食 障碍，常引起营营养不良，代谢谢和内分泌障碍及躯体功能 紊乱。神经厌经厌 食症最基本的症状是厌厌食，食欲极度缺乏 ，身体消瘦。 l 这种症状的产生主要与心理因素有关，并不是消化系统 器质性疾病引起的。此病的发病年龄为1030岁，多数 为1523岁。女性患者高于男性约为1020倍。神经性 厌食症的发病率因为社会风气和生活方式变化而出现大 幅增减。急性精神创伤或心情持续抑郁，都可能在一定 条件下导致此病。 (一)、神经性厌食症临床表现其主要临床表现为：l开始时具有因怕肥胖而有意节食的心理和行为，l继而出现没有限度地限制饮食，体重下降迅速，消瘦的 象恶病质仍不肯增加食量，甚至无限制地瘦到脱形及致 死的程度仍觉太胖。拒绝维持体重在其年龄和身高相当 的最低限度，以致有些患者骨瘦如柴无力起床，有的人 就活活饿死，有的利用运动、呕吐、导泻等手段减轻体 重，有时出现暴食、食后剧吐，体重减轻25%以上。常 因低血糖出现恶心、头晕、乏力，有时晕厥。出现皮肤 干燥、苍白、弹性差、皮下脂肪菲薄，因低蛋白血症出 现皮肤水肿等极度营养不良表现。神经性厌食症临床表现l伴有严重的内分泌功能紊乱，女性闭经，男性性欲减退 或阳痿。如果发生在青春期前，青春期发育放慢，甚至 停滞，乳房发育不良、男性第二性征不发育，生殖器呈 幼稚状态。l该类患者常有情绪不稳、焦虑、失眠、强迫观念，有的 还会引发继发性抑郁病态心理，严重者可有自杀观念及 行为。不容忽视的是，许多少女对神经性厌食症普遍缺 乏认识，盲目追求瘦身而刻意节食的少女已不同程度地 患上神经性厌食症以及营养不良性肌肉萎缩。 诊断标准:l诊断神经厌食症的标准：l(1)比同年龄与同身高的标准体重低于15以上，比自己 原来体重减轻25；l(2)追求苗条，有意控制饮食，情愿挨饿；l(3)女性停经达3个月以上；l(4)心跳缓慢，呕吐等；l(5)无其他躯体疾病或精神分裂症等疾病；l(6)发病年龄为1030岁。 神经性厌食症的治疗 对神经性厌食的治疗主要有以下几个方面： (1)心理治疗：首先要取得患者的合作，了解其发病 诱因，给予认知治疗，行为治疗，家庭治疗，并使其愿 意接受躯体治疗和精神药物治疗。调整环境，住院隔离 可较好地阻断恶性循环。神经厌食症的患者多不愿接受 治疗。因此，医务人员要耐心而热情地对待这种病人， 把此病的发生发展规律告诉病人，消除病人的消极情绪，鼓励病人树立与疾病作斗争的信心和决心。 (2)躯体支持治疗：针对进食量少的特点，供给高热 量饮食，伴有呕吐或拒食者给予静脉输液或高静脉营养 治疗。补足多种维生素，内分泌发生改变者可给予激素 治疗。(3)促进食欲：在医师观察下，餐前半小时肌注胰岛 素26单位，直至体重恢复。 神经性厌食症的治疗(4)精神药物治疗：抗抑郁药，抗精神病药锂盐，抗 癫痫药，抗焦虑药物均可用于此病的治疗。常用的有舒必利200400mg/日，赛庚啶1232mg/日，阿米替林 150mg/日，对伴贪食诱吐者效果较好。 (5)观念改变。现在流行苗条，以瘦为美，是一种风 潮。而对胖瘦、结实纤细的认同与否，是随着舆论导向 而变化的。以胖为美，以结实为美在历史上、或现在的 某些国家和地区都广为存在。我认为，少女正处身体发 育时期，切勿盲目减肥过度节食。无论潮流风向，健康 总是美，而结实丰满一些更利于增强抵抗力和生育能力，也更性感，日后更能享受美妙的性生活。 (二)、神经性贪食症 这是进食障碍的两大主要综合征之一，是一种反复出现 的发作性暴食，并有过分控制体重的观念为特征的综合 征。 这种病人的主要症状为暴食，并带有明显的特征性。发 作时有不可抗拒的进食欲望，病人常常担心自己进食过 量，每当想吃时便告诫自己不可失控，然而见到食物， 就忘记自己的戒律；一旦进食，便一发而不可收。 不在乎一切。所食之物，常常是病人平日最禁忌的发胖 性食物，如奶油蛋糕、面食、含油很多的菜、肥肉等， 有个别人甚至喝食用油。更有甚者，在没有其他可食之 物时，将自己所食之物吐出来，再吃掉。暴食发作时所 食的量是惊人的，速度也是难以置信的，典型的病人似 久受饥饿的难民，眼睛只盯着食物，不感觉周围发生的 一切，像风卷残云，瞬间一桌佳肴全部消失，这种暴食 可反复出现。 该病的另一个特征是怕胖，平时节制饮食害怕体重的增 加，因而在暴食发作后，他们极端懊恼自己，并立即采 取措施抵消食物带来的发胖作用，最多采用的方法是自 我诱吐，其次是眼泻剂、利尿药。间断性禁食。 这些病人的临床表现还有一个明显的特点为隐蔽性，病 人的暴食发作、自我诱吐，常常是秘密进行。为此他们 往往回避公共场所的进餐，或聚会，因为每遇美味佳肴 ，进食欲极强，担心失态不敢随意进食，这种欲望与理 智的冲突，似一场精神煎熬，难以承受。 神经性贪食症的归属至今仍有争论，目前国际上大多数 专家认为它是神经性厌食症的一种亚型。是神经性厌食 症的慢性阶段，理由是两者都是以惧怕发胖为症状的核 心，只是表现形式有所不同。神经性贪食症的诊断要点 有发作性不可抗拒的摄食欲望或行为，一次可大量进食 。每星期至少发作2次，且已持续至少3个月。 有担心发胖的恐惧心理。 常采用引吐、导泻、增加运动量等方法，以消除暴食引 起的发胖。 不是神经系统器质性病变所致的暴食。神经性贪食症的治疗 （1）心理治疗认知一行为治疗的第一步是增强病人对自身进食行为的控制力。请 病人参加制定食谱，内容包括：哪类食品，具体数量（三餐进食为 宜）。要求病人详细记录执行情况及诱吐、导泻的方式和频率，通 过规律进食模式的建立，消除病人进食中及进食后的焦虑及恐惧心 理，减少暴食或节食的发生。或者寻找某种方式提示自我控制过度 进食的意识，等等。 第二步的治疗，矫正极度怕胖心理，重新建立健康标准体重的概念 。这种治疗要求病人定期与医生接触，大约需20次，整个治疗需数 月的时间，以后进行随访复查，每3月左右一次，以利于巩固疗效 。在治疗中需注意调动病人自己的能动性，使没有被强迫、受监视 之感，以便找到对患者针对性强、行之有效的自我控制方法。另外 ，及时表扬病人在治疗中所做的任何努力，使病人建立自信，也是 必不可少的。 神经性贪食症的治疗（2）药物治疗 抗抑郁药物和抗精神病药物也是神经性贪食症治疗必不可少的。 1）抗抑郁药物：氯丙咪嗪为首选药物，但剂量较神经性厌食症治 疗可能大一些，一般75150mg日，部分病人可用到20025omg 日。其他的抗抑郁剂，如阿密替林、多虑平、丙咪嗪等，也常用 于本病的治疗，剂量与氯丙咪嗪相似。近年来欧美国家正在试用作 用于五羟色胺（一种神经介质）的新抗抑郁剂。另外，抗焦虑药物 在本病治疗中应用极普遍。这类药物有佳乐定、舒乐安定等。但要 注意交替使用，以免产生药物依赖。 2）抗精神病药物：冬眠灵、氟哌啶醇、奋乃静等亦常用于本病的 治疗。有些病人在进行大量注射治疗后，症状确有缓解。神经性贪 食症的病程比较长，治疗比较困难，症状波动性大，常与不良的生 活事件消长并行。药物及心理治疗密切配合，可望提高病人的治疗 效果及较满意的预后。(三)、神经性呕吐 神经性呕吐的诊断要点 有反复发生进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物糜。 体重减轻不显著，可保持在正常体重值的80%以上。 无害怕发胖和减轻体重的想法。 无导致呕吐的躯体疾病。 诊断时应首先注意与神经性厌食症的鉴别，神经性厌食 症往往有明显的担心发胖而节食，以致体重出现显著的 下降；而神经性贪食症有明显的暴食行为，并且无怕胖 和控制体重的主观愿望。二、睡眠障碍 （Sleep Disorders）睡眠障碍（Sleep Disorders） 失眠障碍 （Insomnia disorder） 过度嗜睡障碍 （Hypersomnia disorder） 睡眠-醒觉程序障碍 （Sleep-wake schedule disorder） 异态睡眠（睡行症sleep-walking disorder;夜惊night terror disorder;梦魇nightmares)睡眠的分期 睡眠的两种状态： 非眼球快速运动睡眠（NREM睡眠） 眼球快速运动睡眠（REM睡眠） 各期睡眠EEG特点： 第一期：4-7波/秒的波 NREM睡眠 第二期：睡眠纺缍波及K综合波 第三期：1-3.5秒/波的波（占20-50%） 第四期： 波占50%以上lREM睡眠：低波幅快波锯齿波睡眠的周期变化（1）3周 2、与精神障碍伴发的失眠 3、与物质及药物的使用或戒断相伴发的失眠 4、与睡眠诱发的呼吸障碍相伴发的失眠（睡眠呼吸暂停综合征 ） 5、与夜间肌阵挛及不宁腿有关的失眠 6、其他失眠： 反复发生的REM睡眠中断 非典型多导睡眠图征象的失眠失眠的治疗从四个方面着手： 1、治疗原发疾病 2、讲究睡眠卫生 3、心理治疗 支持性心理治疗 精神分析治疗 行为治疗 4、药物治疗： 药物种类 安眠药的选择 安眠药的使用时间及停药方法（渐减法、隔日法、置换法）安眠药的使用原则 在医生指导下服用 短期服用（23周） 断续服用 与其他药物交替使用 白天用镇静药，晚上用安眠药 短效睡眠药用于诱导入睡，稳定睡眠，长 效药作用时间长，可能引起第二天嗜睡临床常用 BZDs 药物利眠宁 安定 舒宁 硝基安定 氟安定 去甲氯羟安 定10-60 mg 5-15 mg 30-60 mg 5-10 mg 15-30 mg 1.5-6 mg舒乐安定舒乐安定 阿普唑仑阿普唑仑 三唑仑三唑仑 氯硝安定氯硝安定 咪哒唑仑咪哒唑仑1-3 mg 0.8-1.2 mg 0.25-0.5 mg 1.5-10 mg 5-20 mg(二)、过度嗜睡障碍定义：是指每日总睡眠时间过多。（要注意排除继发于躯体疾病的睡眠过 多） 发作性睡病（narcolepsy） 表现：1、白天不能控制的短暂睡眠发作（10-15分）；2、发作不择时间、地点；3、醒后有1-2小时精神焕发；4、兼有症状：猝倒（50-70%）、入睡前幻觉（30%）、 睡瘫（25%）、四项皆有者约10%。 检查所见：1、体查及神经系统检查无异常 2、一般EEG无异常。睡图示：REM睡眠潜伏期缩短。 病因：未明 病程：10+20+岁起病，常持续终生，个别自发缓解。 治疗：1、心理支持；2、注意安全；3、药物：利他林，丙咪嗪特发性中枢神经性嗜睡障碍 表现：经常睡眠过多，每天可睡12-20小时，不易 被叫醒，醒了要经一意识模糊阶段（2-3分钟）才 完全清醒。 病因：未明。可能与单胺类神经递质代谢异常有 关。 治疗：5-HT阻滞药二甲基麦角胺（methysergide） 对部分病例有效。过度嗜睡障碍Kleine-Levin综合征 表现：1、周期性嗜睡，每天可睡18小时左右；2、一般为自发发病及自行恢复；3、每次发作持续数日或数周，间隔数月至数年，不发 时一切正常。 病因：未明。推测与大脑边缘系统下丘脑脑干 网状结构系统功能障碍有关。 治疗：利他灵10-40mg/日过度嗜睡障碍睡眠酊酩状态 表现：不能由睡眠迅速转为清醒，其间意识模糊状诚 可持续151小时。 病程：30岁前始发，长期不变 病因：大部不明 1/3有家族史 少数起病于头部外伤、脑炎、脑血管病之后 治疗：中枢兴奋药有良效，睡前或醒前服过度嗜睡障碍（三）、睡眠-醒觉程序障碍