枕叶血肿穿刺定位错误的原因探讨 （附病例讨论）n 脑叶血肿因接近大脑皮质、常见、比较表浅 ，大多数情况下只需采用CT片定位法即可进 行穿刺。一般说来位于额、颞部的脑叶出血， 采用CT片定位后穿刺，发生偏差的可能性不 大。但位于离额部较远的枕部的血肿则不然， 用CT片定位时稍不留意可能出现偏差，有时 不得不进行第二次穿刺。以下结合案例，对采 用CT片定位方法行枕叶血肿穿刺时，发生定 位错误的原因进行讨论。典型病例n 男性 73岁 因突发剧烈头痛，左下肢乏力5小 时于2002年5月12日入院。入院检查：嗜睡、 烦躁、定向力稍差,BP140/80mmHg。左下肢肌 力级，余神经系统检查()。头颅CT扫描示 右枕顶部脑内血肿，最大血肿层面位于基线上 7cm。血肿位于颅骨内板下1.5cm,呈类椭圆形 近4个层面，其横径大于上下径，量约44ml。 入院3小时在局麻下经CT片定位后，行颅内血 肿微创清除术，术中抽吸过程较困难，清除陈 旧出血7ml，抽吸过程中可见少量脑组织流出 ，冲洗液不能交换出血液。术后引流管端未见 液柱搏动，注入尿激酶5万单位，闭管4小时后 开放引流。术后8小时共引流陈旧出血约4ml， n头颅CT复查见血肿绝大部分未被清除， 穿刺针尖位于血肿下极边缘，其上方血 肿仍有3个层面，随即进行抽吸、转动针 的方向，均不能吸出血液，冲洗液注入 后不能流出和吸出。再于穿刺孔上方 2cm、后方1cm,再次用微创穿刺针钻颅 穿刺。第二次手术清除陈旧血液26ml,继 续冲洗液化治疗3天后血肿基本清除干净 。发生定位错误的原因n依靠CT片定位以确定穿刺点，主要取决 于两条定位线的精确度：其一是基底线; 其二是设定的穿刺点与最大血肿层面头 颅最前端所作切线的垂直距离，与基线 的交叉线。发生枕叶血肿定位错误的主 要原因由前者的错划引起。基线错划对 枕部血肿定位的影响，比对其他部位血 肿的影响都大其原因如下。n依靠CT片定位须在头部描绘出基底线，它是 最大血肿层面定位的基础。基线是在扫描以后 根据CT片所见的基底层平面类型而做出的。 扫描类型有三：瑞氏基底线（RB线）指眶 下缘与外耳道上缘的连线。眉听线（EM线 ）是眉毛上缘中点与外耳道的连线，眶耳线 （OM线）由外眦至外耳道中分的连线，后者 最短，垂直于台面临床最常用。三条线前端有 三个明显标识（分别是眼眶下缘、眉弓、眼球 水晶体），基线后段则是外耳孔。描划定位基 底线非常重要，它直接影响到血肿平面定位的 准确性。 n一般定位线的前端因结构标记明确，容易较准 确地标定，因此这些点对血肿定位的影响不大 。即使有错划，由于它位于定位线前端，它对 血肿定位的影响只及后端（耳孔端）的一半。 然而位于耳孔上下定位点的标记却对枕部血肿 定位有较大影响：一是有许多原因此处标记容 易发生误差;其次由于枕部血肿的定位点是在O -M基线向后的延伸线上，基线后端耳孔处定 位点标记的抬高或降低误差，将会使位于延伸 线远端的血肿穿刺定位点误差放大,产生更远 的偏离（见图）。如果耳孔正好位于整个基线 的中点，穿刺点产生误差的长度将是耳孔处误 差的一倍。定位线 扫描线耳孔处定位点标记错误的原因 ： 1、扫描时未将头颅置于标准扫描位置；扫描时 球管倾斜的角度不够(扫描线后端易上移)是常 见错误；患者在扫描过程中移动了头部。 2、放射科医生忽略了常规扫描时必须精确定位 ；临床与放射之间缺乏沟通。 3、骨性外耳道有1cm长的距离空间，本身就有一 定误差。在根据CT片定位时如果所见外耳道 很小或完全看不到，则对其基线后端精确位置 的判定将发生困难。 4、操作者自己对最大血肿层面位于基线上所在 高度的具体位置不清楚。 5、没有仔细观察、研究，定位基线弯曲、绘画 粗燥、马虎，或者疏忽大意。临床表现： n定位不准使穿刺针偏离靶点位于血肿边缘或位 于血肿之外，其表现为：抽吸不出血液或抽吸 太少;抽吸过程中可见少量脑组织流出;冲洗液 不能交换出陈旧性血液；冲洗液注入后不能流 出和吸出；术后引流管端未见液柱搏动；术后 引流物太少；转动穿刺针方向亦未见抽吸获改 善；临床症状不缓解或加重；头颅CT复查可 见血肿绝大部分未被清除、穿刺针尖位于血肿 边缘或突出于脑组织中。预防和处理方法：n CT扫描适应严格按标准位置进行。n不合作的患者扫描前应常规使用镇静药物，n经过反复研究、推敲、核对后（特别是基底层 与外耳孔之间的位置关系），严格按扫描的实 际部位在头颅前端划出基底层的扫描线，向后 延伸的基线应严格保持与前端基线重合。最大 血肿层面应在此线平行向上的平行平面，其距 离为最大血肿层面层数减一厘米的位置处（ cm）。n对缺乏定位经验者，可选择在CT下定位。n发现有抽吸、引流不畅者，应早期复查CT， 后在冲洗时调整穿刺针的深度和侧孔方向。如 果效果仍然不好，应根据CT片的指引加作穿 刺。教训和经验 ： n手术操作者是具有相当临床经验的神经外科医 生，操作上基本按常规进行，其发生定位错误 的原因主要是：以CT片进行定位时，没有仔 细地阅读CT片按实际的扫描特点定位，而是 刻板地按常规操作。CT基底层面显示基线前 端可见眼球水晶体（本院常规采用O-M线扫描 ），然而后端则看不见外耳道（可见乳突气房 ，估计在外耳道的上方）是不标准的O-M位。 n手术者所划的定位线前端在眼外眦，但后端却 定在外耳孔中分（按O-M线的定位方法进行定 位）。因此估计患者耳道部的定位点约比实际 扫描线低1cm左右。由于枕部血肿在耳道的后 方较远的位置，经放大后枕部穿刺点下移的距 离，约为耳孔处定位点下移的一倍，其实际位 置约比扫描时的位置约低2cm。因此对于4cm 厚的血肿，2cm正好是血肿的中点，当穿刺点 下移2cm后，就正好穿刺到血肿的边缘。产生 本例错误的原因是多方面的，有CT片不标准 等问题，但若操作者能认真研究、琢磨CT片 的情况，根据他的临床经验，有些错误是有可 能避免的。谢 谢 ！