急性胰腺炎内科诊治进展陈和平常见病因 胆石症(包括胆道微结石) 酒精 高脂血症其他病因 壶腹乳头括约肌功能不良 药物和毒物 ERCP术后 十二指肠乳头旁憩室 外伤性 高钙血症 腹部手术后 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 血管炎 感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症) 自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征) 1-抗胰蛋白酶缺乏症等经临床与影像、生化等检查，不能确定病因者称 为特发性概 况每年约10-46/100，000人患急性胰腺炎 欧洲国家约2%住院患者为急性胰腺炎 上海19881995年胰腺炎发病率18.6/10万 75-85%为轻型胰腺炎，死亡率150mg/L提示胰腺坏死, 250mg/L广泛坏死3.浓度峰值出现在发病后的36-42小时，在48小时时检测其准确性不低于某些评分系统CT评分系统CT表现 得分A 胰腺正常 0 B 胰腺肿胀 1 C 胰腺异常伴胰周改变 2 D 单区液体聚积 3 E 多区液体聚积 4 坏死范围得分 无坏死 0 1/2 6 CTSI(CT severity index)得分推荐以下患者进行CT检查临床诊断SAP MAP治疗72h病情改善不明显 临床症状改善后再次出现病情加重提示有并发症发生者AP评分系统APACHE、 Ranson、Glasgow 三者敏感性及特异性类似Ranson1974年版1979年版 Age55y70yWBC16109/l18109/l BG11 mmol/L 12 mmol/LLDH350 u/L400 u/L AST250 u/L 250 u/LHct下降10%10% 未纠纠正钙钙 1 mmol/L0.4 mmol/L PaO24 mmol/L5 mmol/L 液体丢丢失6000 ml4000 mlSAP的确诊具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变 且具有下列之一者 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿 ） Ranson评分3；APACHE- 评分8 器官功能衰竭： 呼吸衰竭氧分压60mmHg 肾功能衰竭血清肌酐177 mol/L 休克收缩压90mmHg 消化道出血500ml/日 严重电介质紊乱血钙 1.87mmol/L CT分级为D、E治疗指导建议急性胰腺炎，尤其是急性重症胰腺炎应 采取以内科治疗为主的综合治疗措施监护扩容血管活性药物纠正酸碱平衡紊乱降低组织耗氧抑制胰腺分泌抑制胰酶活性保护重要器官控制炎症反应抗菌素应用支持治疗监 护严密的生命体征、器官功能监测是影响急 性胰腺炎预后的关键 监护不力，对急性重症胰腺炎早期迹象缺 乏重视，对疾病严重性估计不足，医患沟 通不够，是引起医疗纠纷的原因 对重症胰腺炎严格监护，轻症胰腺炎应注 意监护，及时发现重症迹象临床监护内容一般监测 血液动力学监测 氧代谢监测 呼吸功能监测 影像学监测 细菌等微生物学监测 脑电图监测一般监护（8项）意识状态 脑组织灌注 胰性脑病 肢体温度和色泽 末梢灌注 血压 心率或脉率 心率细速较血压下降更敏感 ，是SIRS的表现 一般监护呼吸频率 早于低氧血症 ARDS 尿量 25ml/小时 比重 肌酐清除率与血肌酐浓度 3小时肌酐清除 率 血常规 SAP早期血液浓缩，血红蛋白/红细 胞压积明显升高，后期因消耗而明显降低 白细胞升高是SIRS严重性的指标 ，pt与 DIC维持有效循环血容量对SAP的容量状态估计不足 丢失至第三间隙的液体可达20%血 容量 容量复苏是循环支持的重要措施容量复苏早期每天补液量可能需要6 8 升 （中 心静脉压） 可以价格低廉的晶体液为主，补充适量的 胶体液、维生素及微量元素 血浆代用品、白蛋白等更利于恢复血容量 容量复苏过量可加重ARDS等（天 ）容量复苏与液体正平衡液体正平衡胸腹压增高组织水肿缺氧MODS心功能障碍ACS ARDS MOF心功能衰竭容量复苏容量复苏液体平衡称 ？血管活性药物的应用合适的容量状态是应用血管活性药物 的基础药物的选择以器官组织的灌注为标准血管活性药物的选择多巴胺可能加重SAP肠道和肾脏缺血 肾上腺素增加耗氧，使组织缺氧加重 首选去甲肾上腺素与多巴酚丁胺联合应用 多培沙明（dopexamine)-2受体的强激 动剂，舒张内脏血管，临床也可选用改善微循环PGE1 抑制胰腺分泌,增加胰腺血流及细胞 保护作用200ug加入500ml每天一次（30-40d/min ）复方丹参 调节脂质炎症介质的代谢,减少血栓 素的产生并扩张胰腺微血管 (60ml/d)降低组织需氧降温 体温上升1度，耗氧增加25% 镇静止痛 首选曲马多0.1肌注无效可用度冷丁50-100mg肌注吗啡的应用 呼吸支持 吸氧 机械通气纠正电解质紊乱SAP多伴有严重低钾、低钙和低镁， 低血镁易被忽视 应快速补充钾和镁后，适当补钙，以 免加重心律失常营养和支持治疗营养和支持不能改变SAP的病程，但可 减少并发症，支持病人度过危重期全肠外营养（total parenteral nutrition） 肠内营养（EN ） TPN联合EN全肠外营养传统优点 不增加胰腺分泌-胰腺休息 弊端 肠粘膜萎缩、凋亡肠道通透性增加肠道菌群失调细菌和毒素移位-胰腺等继发感染导管源性并发症肠内营养多项研究显示早期EN安全、耐受性好 经鼻小肠管EN并不明显刺激胰腺分泌 保护肠屏障功能，利于肠运动功能的恢复 EN改善肠道和全身免疫功能 王兴鹏等研究35例SAP早期实施EN，无一例加重，并降低SAP增高的肠通透性分阶段个体营养支持在SIRS上调阶段 晶体液补充为主液体正平衡量明显降低或出现负平衡开始适量补充胶体液TPN、PN+EN、 TEN、EN口饲、全口饲抑制胰腺分泌禁食和胃肠减压 减轻呕吐、腹胀与肠麻痹 抗胆碱能药 改善微循环、抑酸分泌肠麻痹时禁用 H2受体拮抗剂或PPI 减少胃粘膜病变的发生， 对胰腺分泌的作用尚未明确 生长抑素及其衍生物生长抑素的结构十四肽生长抑素是一种环 状的多肽，由于肽链短， 结构简单，很容易用化学 方法合成。八肽(Octreotide)是一 种含有八个氨基酸环状 多肽，是众多生长抑素 类似物中的一种。奥曲肽在SAP中的应用抑制胰酶分泌，减轻激活胰酶的损害 改善胰腺微循环，保护胰腺细胞 松弛Oddi括约肌，利于胰液排泌 提高网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症Fiedller. Intensive Care Med， 1996善宁降低SAP患者并发症的发生率善宁降低死亡率抑制胰酶药物抑肽酶 加贝酯 Miraclid 乌斯他叮 降钙素抑肽酶属碱性多肽,牛肺中提取抑制多种蛋白 酶活性,宜早期大量给药用药方法 发病第1、2天开始，20万 单位静脉注射或滴注，然后改为10万 单位/天，至病情改善加贝酯大豆中提取的小分子胰酶拮抗物 抑制多种蛋白酶、脂肪酶、凝血酶及C1 抑制各种磷脂酶 松弛Oddi括约肌 增强肝素活性，抑制血小板凝聚而治疗DIC乌斯他叮从人尿中提取的糖蛋白 有广谱胰酶抑制作用 拮抗白细胞弹性酶及稳定溶酶体膜作用剂量 初始为2.55单位,溶于500ml液体中 1-2小时滴注完,每日1-3次,病情好转减量 感染的预防和治疗预 防 治 疗坏死胰腺感染 胆源性胰腺炎并感染感染并发症 胰腺感染呼吸道及尿路感染急性胰腺炎感染时间坏死感染区的细菌种类抗菌素应用原则抗菌素的选用一线药 喹诺酮类抗生素抗厌氧菌药甲硝唑 亚胺培南 二线药 头孢噻肟 头孢唑肟 美洛西林 哌拉西林(对革兰阳性菌和厌氧菌较弱) 疗 程 国内推荐疗程7-14天重要脏器的保护50-70%的胰腺炎肺功能受损,其中1/3将发展 为ARDS-短期大剂量糖皮质激素应用预防 应用适应症 中毒症状明显严重呼吸困难ARDS肾上腺皮质功能减退征象合并心脏损伤胰性脑病和韦尼克脑病防治预防MODS,治疗原发病 应预防性给予vitB1100mg/d 已经发生WE患者需大剂量给予vitB1 300- 500mg/d vitB1疗效：眼运动改善在用药数小时后发 生，意识改善在24-48小时后出现，眼球 震颤在一周左右好转肠道功能衰竭的防治监测腹部体征 胃肠动力药如大黄、硫酸镁、乳果糖 微生态制剂调节肠道菌群 谷胺酰胺保护胃肠道粘膜 尽早恢复饮食免疫调节治疗国内多家单位报道疗效肯定，但尚无大样本多中心临床观察高流量血液滤过 腹腔灌洗 腹膜透析 免疫调节剂血液滤过高流量血液滤过1994年率先提出CVVH，我国SVVH 非特异性清除促炎和抗炎因子，阻断细胞 因子的“瀑布效应”，控制SIRS 超滤脱水，纠正水电解质平衡紊乱 早期进行，每日1次，每次4-6小时腹腔灌洗 腹膜透析大量透析液反复进出腹腔-灌洗/引流腹腔 清除细胞因子、胰酶、内毒素及病原菌 简单、价廉、安全、无需抗凝，无血流动力 学改变 确诊后48小时内早期进行24小时连续透析免疫调节剂糖皮质激素 非甾体类抗炎药 胸腺肽 1.6mg/天 连续5-10天 r-干扰素恢复饮食症状消失 体征缓解 肠鸣音恢复正常 患者饥饿感 不需要等待淀粉酶恢复正常谢谢