妇产科护理学第四章正常分娩产妇的护理1掌握影响分娩的因素、分娩期的护理评估、常见护理诊断和护理措施。2熟悉分娩机制。3了解分娩区的布局管理及无痛分娩。4培养学生关心爱护产妇的人文关怀精神和良好的沟通技巧。学习目标：情境导入：1. 十月怀胎，一朝分娩，在女人蜕变成伟大母亲的神圣时刻，“白衣天使”的观察和护理往往影响着产妇分娩的信心，继而影响分娩的过程。2. 如何为产妇提供良好的身心支持与护理?1.分娩（delivery）是指妊娠满28周以后，胎儿及其附属物由母体排出的过程。2.早产（premature delivery）是指妊娠满28周不满37周间的分娩。3.足月产（term delivery）是指妊娠满37周不满42周间的分娩。4.过期产（postterm delivery）是指妊娠满42周以后的分娩。【定义】整个妊娠过程平均40孕周停经停经2727W W末末2828W W流产流产分娩分娩12W末1327W末28W37W374242W早期流产晚期流产早产足月产足月产过期产流产儿早产儿足月儿足月儿过期儿第一节 分娩区的环境布局和管理 分娩区包括待产室、分娩室、刷手间、无菌敷料室、治疗室、器械室、办公室及其他辅助用房。 按消毒隔离规定分无菌区、清洁区、污染区。 分娩区需设各不交叉的3个通道：孕产妇通道、医务人员通道、污物通道。 与外界相连处需设缓冲区。（一）待产室1布局及设备 待产室与产房相连，安静明 亮、空气流通，有条件可设置家居式布置的 温馨待产室，使产妇有宾至如归的感觉，消 除对医院的紧张陌生感。 2待产室管理 待产室应定期通风消毒。 妊娠合并肝炎或有其他感染性疾病者应住 隔离待产室。 （二）分娩室1布局及设备 （1）产床 （2）产包 （3）器械 （4）急救用品 （5）药品 （6）消毒用品 （7）婴儿用品 2分娩室管理（1）要求工作人员认真负责，耐心细致，不擅离岗位。 （2）分娩室定期消毒，保持安静整洁，温度在2426、 湿度5060为宜。 （3）工作人员进入分娩室应换消毒刷手衣，戴好口罩帽子， 换清洁拖鞋。非本室工作人员不得入内。 （4）分娩室内应随时备齐急救药品、器械及其他各种用物， 并由专人负责管理，应定期消毒、定期检查。无菌物品及各 类外用药品需专柜放置。 （5）接生结束后，产床、地面、吸引器等用具必须重新消毒，并整理好一切用品和器具。 （6）凡有感染者或可疑感染者，须送隔离分娩室，分娩后其 所有用物须单独隔离消毒。工作人员需更换工作服，严格消 毒双手后方可护理其他产妇。第二节 决定和影响分娩的因素产力：子宫肌、腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力。产道：骨产道，软产道。胎儿：大小，胎位，畸形。产妇的精神心理因素：紧张、焦虑会引起机体发生异常变化 。一、产力（expulsive force） 是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量主力子宫收缩力（贯穿整个产程）（简称宫缩contractions,CTX） 辅力腹肌、膈肌、肛提肌的收缩力（仅出现在第二、三产程中） 迫使宫颈管变短、消失、宫口扩张 先露部不断下降 胎儿及胎盘娩出包括 产力的作用1.子宫收缩力指临产（labor）后迫 使子宫颈口扩张、胎儿及其附属物 娩出的主要力量。 节律性（rhythm） 对称性和极性 缩复作用（retraction） 特点宫缩节律性2.腹肌及膈肌收缩力促使胎儿娩出促使胎盘娩出3.肛提肌收缩力协助胎头内旋转、仰伸、娩出利于胎盘娩出二、产道（birth canal） 是指胎儿娩出的通道。骨产道：见女性生殖系统解剖。 软产道：由子宫下段、子宫颈、阴道、盆底软组织构成的一一弯曲通道。 分为 由子宫峡部所形成 （一）子宫下段（lower segment of uterus） 的形成 （二）宫颈的变化1宫颈管消失（effacement of cervix）2宫颈口扩张（dilatation of cervix） （三）骨盆底、阴道及会阴的变化宫口开全后，子宫腔、子宫下段及阴道形成一前壁短、后壁长的弯曲状通道。胎先露即将到达阴道口时，会阴体组织的厚度由原来4cm5cm伸展变薄至2cm 4mm，分娩时若保护不当，易造成会阴裂伤。 1.胎儿大小胎头颅骨胎头径线三、胎儿（fetus） BPD枕下前囟径Head Head PresentationPresentation 头先露头先露Breech Breech PresentationPresentation 臀先露臀先露ShoulderShoulderpresentation presentation 肩先露肩先露2.胎位3.胎儿畸形可导致一系列神经内分泌变化，如焦虑时去甲肾上腺素减少可使子宫收缩力减弱而对疼痛的敏感性增加，疼痛又加重产妇的焦虑不安情绪，继而造成恶性循环，致产妇体力消耗过大，宫缩乏力，产程延长。 四、精神心理因素疼痛、焦虑第三节第三节 枕左前位分娩机制枕左前位分娩机制分娩机制分娩机制 (mechanism of labor)(mechanism of labor) 是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态 进行一系列适应性转动的过程。5.5.仰伸仰伸1.1.衔接衔接2.2.下降下降3.3.俯屈俯屈4.4.内旋转内旋转6.6.复位复位 外旋转外旋转7.7.胎肩、胎儿娩出胎肩、胎儿娩出胎头双顶径进入骨盆入口平面颅骨最 低点接近或达到坐骨棘水平矢状缝与骨盆入口 的斜经相一致1衔 接 （engagement）胎头沿骨盆轴前进的动作。下降 是判断产程进 展的重要指标2下 降（descent） 3LOALOA肛提肌的阻力适应产道的最 小径线枕额径(11.3cm)枕下前囱径(9.5cm)(flexion)俯 屈 分娩机制分娩机制4LOALOA为适应骨盆纵轴而旋转(internal rotation)正枕前位正枕前位 内旋转 分娩机制分娩机制5正枕前位正枕前位 以耻骨弓为支点，胎头逐渐仰伸(extension)仰 伸 分娩机制分娩机制6 (restitation) (external rotation)LOALOA正枕前位正枕前位 复位双肩径与骨盆出口前后径相一致 LOALOALOTLOT外旋转复位 外旋转胎肩、胎儿娩出胎肩、胎儿娩出7分娩机制分娩机制1.假临产（false labor） 即不规则的宫缩。2.胎儿下降感（lightening）因胎先露入盆即衔接所致。3.阴道血性分泌物-见红（show）分娩前2448h，阴道排出血性分泌物。（一）先兆临产（threarened labor） 第四节 临产诊断与产程分期（二）临产诊断1.规律性宫缩的出现。持续时间/间歇时间30秒以上/ 5分6分左右2.宫颈管的消失。3.宫口的扩张与胎先露的下降。产程分期（first stage of labor） （second stage of labor ） （third stage of labor ） 第五节第五节 分娩的临床经过及护理分娩的临床经过及护理案例导入： 孕妇王女士，28岁，因停经39周，阵发性下腹痛2个半小时来医院就诊,9时行阴道检查：胎先露头，坐骨棘上2cm，宫颈管已消失，宫颈软，宫口开大1cm。请问：该孕妇临产了吗？判断的依据是什么？应如何进一步观察和处理？ 产妇入院后子宫收缩逐渐增强，13时检查：宫缩3040秒/45分钟，阴道检查：宫口扩张3cm，胎头S-2，LOT。15时检查：宫缩4050秒/34分钟，宫口扩张5cm，胎头S-1，LOT。17时检查：宫缩4050秒/34分钟，宫口扩张8cm，胎头S-0，LOA。17:55产妇主诉大便感。请问你需要做什么？她的产程进展正常吗？下一步的护理措施是什么？一、第一产程的临床经过及护理1.规律宫缩 临床记录以分子式表示。持续时间（短长）/间歇时间（长短）2.宫颈口的扩张从规律宫缩宫口扩张3cm，历时8小时特点：宫缩不强，胎先露下降不明显。潜伏期（一）临床经过宫口扩张3cm10cm，历时4h 3胎先露下降：宫缩加强，胎先露下降明显以坐骨棘为判断胎先露下降的标志减速期：宫口扩张9cm10cm，约需30分钟。 4胎膜破裂 （rupture of membranes）多发生在宫口近开全时。活跃期：【护理评估】1.健康史 根据产前检查记录了解产妇一般情况，重点了解本次妊娠情况，有无阴道流血或流水等；了解骨盆大小、胎先露、胎方位及胎心等。 （二）临床表现1一般情况 观察生命体征，临产后产妇的脉搏、呼吸可能有所增快，宫缩时血压常会升高5mmHg10mmHg。评估皮肤张力情况，有无下肢水肿及其程度。2胎心情况 正常胎心率为120次/ 分160次/分，平均为140次/分。胎 心率变化反映胎儿宫内状态。3子宫收缩 表现为产妇阵发性下腹痛，部分有腰骶部酸胀感。 可通过触诊或胎心监护仪检查和记录子宫收缩的频率、持续时间和强度。 正常产程时，强度渐强、持续时间渐长，间歇期渐短。 宫缩时触诊子宫体部隆起变硬、宫缩间歇时松弛变软。4宫口扩张和胎头下降宫口扩张直径以厘米或横指计算，每横指 相当于1.5cm。判断胎头下降程度是以坐骨 棘平面为标志，胎头颅骨最低点达坐骨棘 时，记为“0”，在坐骨棘平面上1cm时记 为“1”，在坐骨棘平面下1cm时记为 “+1”，依此类推。 产程时间（小时）2468101214宫颈扩张（cm)24 357 69 8101胎头下降程度（cm)2-15310-5 -4 -3 -24加速 阶段最大 倾斜 阶段减速 阶段产 程 图 (partogram)潜伏期（约需8小时、最大时限为16小时）活跃期（约需4小时、 最大时限为8小时）5胎膜情况胎膜破裂表现为阴道流液，正常羊水为无色、无味、略显浑浊的液体，可混有胎脂，呈碱性反应，可用pH试纸测试。 三、心理-社会状况产妇紧张、焦虑、急躁，认知及对疼痛的 耐受性因人而异。 与其精神因素、受教育程度、家庭文化背 景、产前接受健康教育等因素有关。 家属也常产生紧张情绪。四、实验室及其他辅助检查（1）胎心监护仪：可描记胎心曲线和宫缩曲线，记 录胎心变化情况和宫缩的情况，同时还可表现胎 心率变化与宫缩、胎动的关系，临床可据此判断 胎儿在宫内的安危状态。（2）胎儿头皮血血气分析：正常胎儿头皮血pH值为 7.257.35。胎膜破裂后可测定胎儿头皮血pH， 若7.20提示胎儿酸中毒。【常见护理诊断/问题】 1知识缺乏 缺乏分娩相关知识。2焦虑 与缺乏相关经验、担心分娩结局有关。3急性疼痛 与子宫收缩、宫口扩张有关。【护理目标】1产妇能描述正常分娩的过程及各产程的配 合行为。2产妇焦虑程度减轻，主动参与和配合分娩 过程。3产妇疼痛程度减轻，舒适感增加。【护理措施】（1）协助入院，提供良好的环境及陪伴分娩。（2）结合产前检查记录采集病史完成待产记录书写，如有异常及时联系医生处理。（3）协助完成必要检查及遵医嘱留取化验标本。（4）耐心回答产妇提出的有关问题，适当讲解分娩相关知识及产程中的配合要点。1做好入院护理，讲解相关知识 2严密观察并及时告知产程进展，加强心理支持缓解焦虑 （1）监测胎心：用胎心听诊器、多普勒仪于宫缩间歇时听胎心。潜伏 期（latent phase）每隔1小时2小时听1次，活跃期（active phase）每隔15分钟30分钟听1次。用胎心监护仪监测时每次至少记录40分钟。进入活跃期至少行胎心监护1次。 （2）观察宫缩：产程中必须连续定时观察宫缩，一般需 连续观察3次，每隔1小时2小时观察1次。 （3）检查宫口扩张和胎头下降程度：肛门检查或阴道检查，临产后适时在宫缩时检查，一般初产妇潜伏期应每4小时、活跃期每2小时 1次。整个产程10次.初产妇宫口开全经产妇宫口 开大3cm4