糖尿病冠心病治疗目录 冠心病的概念、症状表现、就诊、相关检查、用 药、预防 糖尿病与冠心病、临床表现 糖尿病冠心病可能同源 糖尿病和冠心病具有相同风险 糖尿病具有高度的心血管危险 糖尿病容易合并冠心病及其特点 糖尿病合并冠心病的一般治疗 冠心病患者要加强心理的自我调整冠心病的概念 冠状动脉性心脏病简称冠心 病，是一种最常见的心脏病 ，是指因冠状动脉狭窄、供 血不足而引起的心肌机能障 碍和(或)器质性病变，故又 称缺血性心肌病。 冠心病是多种冠状动脉病的 结果，但冠状动脉粥样硬化 占冠状动脉性心脏病的绝大 多数(95%-99%)。因此 ，习惯上把冠心病视为冠状 动脉粥样硬化性心脏病。冠心病症状表现 所属部位 ：胸部 冠心病症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛 ，并可迁延至颈、颔、手臂及胃部。 冠心病跟心绞痛不一样，即使你停止运动，或在 紧张情绪消失后，它还会存在。 冠心病发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗 、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰 竭而死亡。 症状体征 ：猝死 心律失常 心力衰竭 高血压 心悸 呼吸异常 胸痛 心脏杂音 心脏震颤就诊、相关检查、用药 就诊科室 ：心血管内科、老年科 身体检查 ：动态心电图 、心电图 疾病用药 ：阿托伐他汀钙片 、心脑康胶囊 、宁 心宝胶囊、 龙芪溶栓胶囊(肠溶) 、地奥脂必妥片 预防1、 合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高 胆固醇、高脂肪食物，多吃素食。同时要控制总 热量的摄入，限制体重增加。2 、生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的 睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁 、激动或闷闷不乐。3、 保持适当的体育锻炼活动，增强体质。4 、不吸烟、酗酒：烟可使动脉壁收缩，促进动 脉粥样硬化；而酗酒则易情绪激动，血压升高。5 、积极防治老年慢性疾病：如高血压、高血脂 、糖尿病等，这些疾病与冠心病关系密切。、预防冠心病应积极降压。下列病人达标血压应为13080mmHg包括：糖尿病、慢性肾病、冠心病(CAD)等危状态 、颈动脉病(颈动脉杂音、超声或血管造影证实有 颈动脉异常)、周围动脉病、腹主动脉病。 Framingham危险评分10%。无以上情况达标血压为14090mmHg有心肌缺血表现病人，血压应慢慢下降，糖尿病人 或60岁者舒张压(DBP)低于60mmHg要小心降压 。糖尿病与冠心病糖尿病是一种全身性代谢紊乱性疾病， 容易引起冠心病这一事实已被国内外学者所公 认。糖尿病患者心血管病的发病率高于非糖尿 病患者。糖尿病患者中冠心病发病率增高的原 因尚不十分清楚，但糖尿病容易引起动脉粥样 硬化已被公认。 临床表现主要表现为心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和 心律失常。所不同的是糖尿病所致的冠心病，发 病年龄较轻，病情进展迅速，病情较严重，常发 生无痛性心肌梗塞，也容易发生心源性猝死。糖尿病冠心病可能同源糖尿病与冠心病这两类分属不同专科的疾病极 有可能是由共同的病因所引起的，且两者的病理过 程也相互影响，将来冠心病与糖尿病会被作为一个 统一的疾病整体，由心脏科医师和内分泌科医师联 手从不同的角度制定全方位的治疗方案。很多数据证明了冠心病与糖尿病及高血糖状态 关系密切，糖尿病与冠心病很大程度上是同源病并 互为等危症。糖尿病和冠心病具有相同风险 -应护心降压双管齐下糖尿病是冠心病的等危症，得了糖尿病就像 冠心病一样危险。因此，糖尿病患者尤其是糖尿 病合并冠心病患者仅仅控制血糖是不够的，还应 选择保护心脏与控制血压兼顾的治疗方案，以减 少心血管事件及其他糖尿病并发症的发生。早在1999年，美国心脏学会就把糖尿病列入 冠心病的主要危险因素，与血脂异常、高血压、 吸烟等并列。糖尿病和冠心病就如同“一枚硬币的两面”： 一方面糖尿病患者本身就是冠心病的高发人群， 糖尿病前期对于血管的影响已明显加速，2型糖尿 病患者冠心病的发病率高达25.3%；另一方面冠 心病患者多合并糖尿病或糖尿病前期，美国一项 大型前瞻性队列研究显示，糖尿病合并冠心病的 患者，与单纯糖尿病或冠心病的患者比较，未来5 年的死亡风险将增加1.1倍。目前中国约有糖尿病患者3980万，其中2型糖 尿病患者占绝大多数。“糖尿病是冠心病等危症的 提出，提醒我们糖尿病治疗应从传统的单纯降糖 转向全面控制心血管危险因素。糖尿病合并冠心 病患者是极高危人群，尤其要注意心血管的保护 。”王建安教授指出。糖尿病合并冠心病患者并不 在少数，据调查，每四个糖尿病患者就有一个伴 发冠心病。“中国心脏调查”对中国3513例因冠心 病住院者进行调查的结果显示，糖尿病患病率为 52.9%，糖调节受损率为24.0%。 正是由于糖尿病和冠心病的高度相关性，糖 尿病患者如果合并冠心病，无疑具有“双重危险” ，更应该积极采取措施，降低心血管事件的风险 。研究表明，普利类药物能显著降低冠心病患者 死亡风险达18%；ADVANCE研究证明，包含普 利类药物的治疗方案可显著降低合并有冠心病或 心血管危险因素的糖尿病患者的心血管死亡率。在众多权威指南中，联合普利类药物都被推 荐为糖尿病合并冠心病患者优选的降压方案。 2008年美国糖尿病学会糖尿病医疗护理标准指出 ，对于糖尿病合并冠心病的患者或年龄40岁， 并伴有其他心血管危险因素的患者，普利类药物 被用于降低心血管事件的风险；2007/EASD糖尿 病、糖尿病前期与心血管疾病联合指南也具有相 似的推荐。 对于一般糖尿病患者来说，也决不可掉以轻 心。数据显示，糖尿病患者发生心血管事件的危 险性是非糖尿病患者的2-4倍，心血管疾病已成为 糖尿病患者的首要致死原因，60%75%的糖尿 病患者死于心血管疾病。 糖尿病具有高度的心血管危险 糖尿病与心脑血管疾病相关，是引起心脑血管 事件死亡的重要因素。研究显示：不伴有心梗的糖尿病患者与非糖尿 病的心梗患者具有相同的死亡危险，而同时又伴 有心梗的糖尿病患者年内有近一半的病人死亡 。同样相比非糖尿病患者，糖尿病患者具有更高 的发生主要血管事件和中风的危险。 糖尿病容易合并冠心病研究显示，与非糖尿病患者相比，糖尿病 患者的冠心病发病率更高。在合并冠心病的糖 尿病患者中，高血压、心力衰竭、外周动脉疾 病、脑血管疾病和肾病的发生率也升高，因此 病情更严重。糖尿病与血管事件的相关性 非糖尿病患者糖尿病患者有心梗无心梗有心梗无心梗卒中（）心血管事件（）在与糖尿病相关的危险因素中，超重和肥胖 为第一位，可直接影响生存年限，若同时吸烟， 可使生存率下降左右。已患糖尿病的人群 ，除注意饮食和经常进行体育锻炼外，应选择有 效药物以防治并发症，其中有效的降压与调脂措 施非常重要。 根据临床和心电图改变，世界卫生组织将冠心 病分为五种类型，即猝死、心绞痛、心肌梗死、心 力衰竭和心律失常。其中心绞痛又分为稳定型心绞 痛和不稳定型心绞痛。还有一种从发病缓急、病理和治疗出发的分类 方法。其一是慢性过程：动脉粥样硬化逐渐进展， 使冠状动脉发生一定程度的狭窄，主要表现为稳定 型劳累心绞痛；其二是急性表现：因动脉粥样硬化 斑块破裂或侵蚀，形成血栓使心肌供血突然减少， 表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和猝死等一 系列急性冠脉综合征。糖尿病患者急性冠脉综合征 的发生率、死亡率明显增加。糖尿病合并冠心病的特点1. 发病早、比例高。冠心病可发生在糖尿病之 前、之中或之后，一般1型糖尿病可自30岁左右并 发冠心病，2型糖尿病多在50岁左右并发冠心病。 糖尿病并发冠心病者约为55%，为非糖尿病患者 冠心病发病率的24倍。2. 女性保护作用消失。在非糖尿病患者绝经期 前，冠心病患病率明显低于同龄男性，而在糖尿 病患者中这种差异消失。3.糖尿病冠心病患者往往伴有心脏自主神经病变 。4.症状不典型的多见，无症状性心肌缺血发生 率为22%，而非糖尿病患者无症状性心肌缺血的 发病率为11%；无痛性心肌梗死发生率约为40% 50%，而非糖尿病者约为20%。研究认为这可 能与糖尿病合并神经病变有关。5. 冠状动脉病变严重而弥漫，往往是多支病变 ，发病以急性冠脉综合征为多见，且预后较差。6.糖尿病合并冠心病时往往还伴发多种其他疾 病，如高血压、脑卒中、血脂紊乱、肥胖、痛风 等。预防 (l)强调及早纠正糖代谢紊乱。(2)纠正高脂血症和高胆固醇血症，限制饮食 总热量，少吃动物脂肪及含胆固醇多的食物，如 动物内脏、鱼子、蛋黄等，酌情服用降低血脂和 胆固醇药物。(3)有体位性低血压者，要注意在起床或起立 时要缓慢进行，以防突然血压下降而致晕厥；如 有失水、失钠应予补充，严重者可采用9-氟氢皮 质素治疗(0.l03毫克，每日口服1次)。 (4)积极治疗肥胖病。对肥胖者给于低热量饮 食，加强体育锻炼及必要的减肥药物治疗。(5)适当进行体育活动，可改善糖耐量和脂肪 代谢紊乱、并有助于减肥，必须按计划逐渐进行 ，以防止心力衰竭。(6)当出现心绞痛、心肌梗塞、心律紊乱及心 力衰竭时，座采取积极有效的措施，若同时应用 胰岛素治疗者，其剂量应持适当保守态度，严防 低血糖反应。 糖尿病合并冠心病的一般治疗冠心病的实质是心肌供血供氧与耗氧之间的矛盾。因 此除了注意健康的生活方式（如合理膳食、有氧运动、戒 烟、限酒）和防治引起冠心病的危险因素（如高血压、高 血脂、高血糖）外，主要的治疗原则，应是降低心肌的耗 氧量和增加心肌的供血供氧，常用药物如下。1.降低心肌耗氧量2.增加缺血心肌的供血、供氧3.抗血小板药物 4.血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂5.联合用药 6.介入治疗 糖尿病合并冠心病的一般治疗1.降低心肌耗氧量（1）受体阻滞剂糖尿病患者应用该类药物获益大于非糖尿病 患者。它可以通过减慢心率、减弱心肌收缩力和 降低血压来降低心肌耗氧量。亦可与钙拮抗剂合 用。但这类药物有加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖 症状的风险，应谨慎应用。（2）其他抗心肌缺血的药2.增加缺血心肌的供血、供氧临床上主要通过硝酸酯类药及钙拮抗剂来扩 张冠状动脉，增加缺血心肌的供血。常用的制剂 有：（1）硝酸酯类（2）钙拮抗剂糖尿病合并冠心病的一般治疗3.抗血小板药物抗血小板治疗能防止糖尿病患者动脉斑块破 裂后的血栓形成，而在急性血管事件的治疗中， 抗血小板治疗能防止血栓的进一步发展。已经发 生过心血管事件的患者，抗血小板治疗应终身维 持，可以防止进一步的斑块破裂后再次发生血管 事件。糖尿病合并冠心病的一般治疗4.血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体 阻滞剂这两类药物是糖尿病合并冠心病患者治疗的 重要组成部分，它们可以抑制和延缓糖尿病患者 动脉粥样硬化的发生，保护血管内皮细胞，使血 管致栓及致炎作用减轻，从而使心血管事件发生 率明显降低。ACEI和ARB不但能使视网膜和肾的 微血管病变减轻，而且也可改善大血管如冠状动 脉的进展及预后。主要制剂有：（1）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）（2）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）糖尿病合并冠心病的一般治疗5.联合用药联合用药的优点是各自不良反应可以相互抵消 。受体阻滞剂、钙拮抗剂及长效硝酸甘油制剂 的联合被广泛用于慢性稳定型心绞痛。心肌缺血如发生在心率快时，可联合用受体 阻滞剂和硝酸甘油类药物。心肌缺血如发生在心率不快时，可联合使用钙 拮抗剂和硝酸甘油类药物。变异型心绞痛常用地 尔硫艹加硝苯地平。糖尿病合并冠心病的一般治疗6.介入治疗介入治疗近二十余年来发展迅速，其疗效显 着、创伤小、疗程短，主要包括支架术、切割球 囊技术、经皮冠状动脉腔内成形术等等。介入治 疗需要掌握严格的适应证，绝不能滥用。糖尿病合并冠心病急性发病的治疗糖尿病合并冠心病急性发病的治疗与非糖尿 病者相同。 糖尿病合并冠心病的一般治疗主要的措施有：(1)抗血小板治疗 对急性冠脉综合征应先给予负荷量，然 后再给予维持量。常用药物有阿司匹林、氯吡格雷（波力 维）和西洛他唑（培达）。(2)溶