功能性胃肠病（Functional gastrointestinal disorders,FGIDs ）功能性胃肠病（FGIDs）是指存在消 化道症状，但无法用器质性病变或 生化异常来解释的消化道功能性疾 病。罗马II体系的特点和核心 1（1）对疾病的认识从单一生物学模式转变 为生物-心理-社会综合模式； （2）建立以症状为基础识别FGIDs的排它 性诊断方法，特异的症状（群）作为某 种FGIDs 的诊断依据； （3）按部位进行分类（6类21种疾病） （4）增加了神经胃肠病学新概念，有助于 解释这类疾病发病机制和不同FGIDs症状 的可重叠特点；罗马II体系的特点和核心 2（5）诊断FGIDs 前必须排除由器质性病变 导致的功能紊乱，亦即与器质性疾病伴 随的功能紊乱不能诊断为FGIDs，而且， FGIDs每种病的诊断均有严格的时间限制 标准； （6）每组疾病的发生部位、症状不同，但 可能有共同的发病机制，包括动力异常 、内脏敏感性增高、脑-肠相互作用、脑- 肠肽和受体改变以及社会心理因素等。FGIDs 罗马II体系的核心是胃肠功能紊 乱的致病机制和临床表现及行为的生物- 社会-心理概念的形成。胃肠动力性疾病 （Disorders of gastrointestinal motility,DGIM）明确了这是一种由神经支配调节障 碍导致的胃肠运动或感觉疾病，可 能伴有内脏感知的异常，称之为胃 肠动力性疾病。2002，曼谷新分类 新分类的特点及核心（1）依神经胃肠病学为基础，以客观存在 的特异性动力异常作为诊断依据，强调 了循证医学的重要性； （2）按神经损害部位及动力异常特点进行 分类，诊断和命名（原发于胃肠局部神 经源或肌源性动力病和继发于全身器质 性病的胃肠动力病），以客观上能复现 的器官功能改变为其强有力的分类学基 础；新分类的特点及核心（3）强调动力检测在诊断这类疾病中的必 要性和特异性，并全新评估了胃肠动力 检测方法，从器官、组织、细胞等效应 器水平阐明了胃肠动力性疾病神经胃肠 病学发病机制。新分类体系中还提出了“ 心因性动力病”(psychomotor disorders)这 一全新概念，从神经胃肠病学角度将与 心身疾病相关的情感综合征归入此范畴 ，如抑郁、焦虑、疑病症和应激诱发的 疾病等。神经胃肠病学模式图 胃肠动力的检测及治疗项目食管：食管测压、24小时食管pH监测胃：胃电图、5hGE、water-loading test、胃电起搏 小肠：H2呼气试验、24hGITT 结肠：48/72hGITT 直肠肛门：直肠肛门测压、肛门生物反馈心理测试：SDS、SAS、ANS、人格测试食管测压适应证 评价食管动力障碍性疾病原发性食管动力障碍（贲门失弛缓症，胡桃夹食管 ， 弥漫性食管痉挛，LES高压 ）继发性食管动力障碍硬皮病，糖尿病，慢性特 发性假性小肠梗阻（CIIP） GERD、pH监测前LES 定位 抗反流手术前除外食管动力障碍性疾病 吞咽困难患者。 禁忌症插管禁忌者静态食管测压仪器食管测压参数 LESL 2-4cm LESP 14-21mmHg LESRR =85% EB 远端时限 2.7-4.8 近端时限 2.5-4.1近端振幅 51-119mmHg UESP 40-140mmHg UESL 3-4cm UESRR =85%图1 贲门失弛缓症患者钡餐食管造影a 扩张前 b 扩张后4周 c 扩张后12-24周abcWsWsWsWsWsWs扩张后扩张前24 小时pH监测适应症胃食管反流（GER）的诊断及治疗，可 以有助于诊治有反酸、恶心症状的患儿 。如果内镜或切片已证实有食管炎，则 无需再进行pH监测。 非典型表现的GERD患儿（如咽喉部症 状，非典型胸痛，复发性肺炎，呼吸暂停，反应性气道疾患，肌张力障碍） 。 治疗前后评价（如判断用药剂量等）。 抗反流手术前、术后评价。 科研。 24 小时pH监测术前准备 患儿无需特殊准备。 术前最好空腹36 小时,以防餐后插 管引起恶心、呕吐及误吸 术前2448 小时停止抗反流治疗 (a) 术前7 天停用奥美拉唑。 (b) 术前48 小时停用促动力剂 DeMeester and Johnson scoring24 h component Mean SD Normal% time 5 min0.6 1.33 or lessLongest episodes (min) 3.9 2.71异常胃电图 胃动过速 3.7-9cpm60% 胃动过缓 60% 胃电节律紊乱 2.4-3.7cpm 1/ 4 时间排便费力 (2) 1/ 4 时间粪便呈团块状或坚硬 (3) 1/ 4 时间排便不尽感 (4) 1/ 4 时间肛门有阻塞感或排出困难 (5) 1/ 4 时间排便时需用手协助 (6) 每周排便 3 次。需排除肠道本身和全身器质性病因以及 其他因素导致的便秘结肠内的团块移动 便秘 CONSTIPATION1. 胃肠通过试验(gastrointestinal transit test, GITT2肛门直肠测压(anorectal manometry ARM）：3结肠压力监测:将传感器放置到结肠内，在相对生理的情况 下连续24-48h监测结肠压力变化。对确定有无结肠无力。 4气球排出试验（balloon expulsion test BET）：在直肠内放置气囊，充气或充水，并令受试者将其排出 。 可作为有无排出障碍的筛选试验，对阳性的患者，需要作进一步检查。 5排粪造影（barium defecography BD）：将模拟的粪便灌入 直肠内，在放射线下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变 化，可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠前膨出、肠套叠 等。 6其它：如盆底肌电图、肛门超声内镜检查便秘 CONSTIPATION慢传输型便秘 （slow transit constipation, STC） （1）常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬，因而排便困难。 （2）肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便，而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常。 （3）全胃肠或结肠通过时间延长。 （4）缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验正常，肛门直肠测压显示正常。便秘 CONSTIPATION 。 出口梗阻型便秘 （outlet obstructive constipation, OOC） （1）排便费力、不尽感或下坠感，、排便量少 ，有便意或缺乏便意。 （2）肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便， 力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩。 （3）全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标 志物可潴留在直肠内。 （4）肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌 呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常。 混合型便秘 MIX：具备以上STC和OOC的特点排出道梗阻的功能原因：盆底痉挛综合征 以上三类适合于功能性便秘的类型，也 适合于其他病因引起的慢性便秘。例如 ，糖尿病、硬皮病合并的便秘以及药物 引起的便秘多是慢传输型便秘。肠易激 综合征便秘型的特点是排便次数少，排 便常常艰难，排便、排气后腹痛或腹胀 缓减，可能有出口功能障碍合并慢通过 型便秘，如能结合有关功能检查，则能 进一步证实其临床类型。便秘 CONSTIPATION肛门直肠进一步检查便秘病史查体:报警征象疑器质性病变过度焦虑紧张 根据便秘特点 经验治疗便意少 便次少排便艰难排便不畅IBS-C一般治疗膨松剂渗透剂一般治疗膨松剂渗透剂 松弛治疗一般治疗膨松剂渗透剂 肛门局部治疗一般治疗药物治疗 心理行为干预GITT：胃肠通过时间 STC：慢通过型 ARM； 直肠肛门测压 OOC：出口梗阻型 BET； 气囊排出试验 MIX：混合型选择有关检查 ： 粪便，血生化 ，内镜或影像 学GITT/ARM/BETSTC非器质性病变器质性病变病因治疗便秘治疗 （可参照经验治疗）normalMIXOOC一般治疗膨松剂渗透剂一般治疗 松弛治疗 生物反馈（1）+（2）生活方式指导结肠压力监测 *手术无效 无效便秘流程图示便秘 CONSTIPATION 治疗原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗， 恢复正常的排便习惯和排便生理。 1、一般治疗：加强排便的生理教育，建立合理的饮食 习惯及坚持良好的排便习惯，同时应增加活动。 2、药物治疗：选用适当的通便药物。常选用的如膨松剂（如麦麸、欧车前等）和渗透性通便 剂（如福松、乳果糖）。应用福松治疗功能性便秘的随机对照观察显示，对增 加排便次数和改善粪便性状疗效均称好。对慢传输型便秘，还可加用促动力剂，如西沙必利或 莫沙必利等。对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠一次或结合短期使用刺 激性泻剂以解除嵌塞。解除后，再选用膨松剂或渗透性 药物，保持排便通畅。复方角菜脂酸能对治疗痔源性便 秘有效。便秘 CONSTIPATION3心理疗法与生物反馈：中、重度的便秘 患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障 碍的表现，应予以认知治疗，使患者消 除紧张情绪。生物反馈疗法适用于功能 性出口梗阻型便秘。 4外科治疗：外科手术的适应证包括继发 性巨结肠、部分结肠冗长、结肠无力、 重度的直肠前膨出症、直肠内套叠、直 肠粘膜内脱垂等。但应注意有无严重的 心理障碍，有无结肠以外的消化道异常 ，术前需要进行预测疗效。排 便 造 影胃食管反流GERD典型症状反酸、反食、烧心、胸痛、吞咽困难不典型症状非心源性胸痛、咳嗽、哮喘等，同 时可伴有腹胀、反胃等消化不良症 状胃食管反流的分类内镜阴性的胃食管反流NERD内镜阳性的胃食管反流反流性食管炎（RE）Barrett食管（BE）RE的内镜分类1994年第十 届世界胃肠病会议提出洛杉矶 分类法（LA分类） A级：食管粘膜破损局限于一个粘膜，病 变5 mm； B级：病损粘膜局限于一个粘膜，无融合， 直径5mm； C级：病损粘膜融合，但小于食管周径之75 ； D级：病损粘膜融合，且大于食管周径之 75。Barrett食管（BE）BE是指食管鳞状上皮被化生的柱状 上皮取代，因齿状线位置变异较大 ，因而必须在胃食管交界处3 cm以 上出现柱状上才能确诊。BE在 GOED中发现率为0.32，BE目前 公认为是食管癌的癌前病变。诊 断(1)症状：典型不典型症状 (2)内镜检查有RE表现 (3)食管功能检查有酸胆汁反流表现 (4)质子泵阻滞剂治疗试验：利用质子泵强 大的抑酸能力，使胃内酸度迅速下降， 从而减轻胃酸对食管粘膜损害，反流症 状迅速解除或减轻，方法是洛赛克20 mg ，2日，连服7天，症状好转为阳阴性 ，若非GERD，则症状无改变。上述四项作：(1)、(4)阳性临床可诊 断为GERD，(1)(2)、(1)(3)或(1)(2) (3)项阳性可基本确诊为GERD。谢谢