n范红，主任医师，教授，博士生导师n云南省第一人民医院消化内科主任、内科教研室主任n昆明理工大学博士生导师n昆明医科大学、昆明理工大学硕士生导师n云南省医师学会消化病分会主任委员n云南省胃肠动力研究室主任n发表学术论文40余篇，先后获云南省科技进步一等奖1项，三等奖11项重症急性胰腺炎的诊治进展云南省第一人民医院消化科范红急性胰腺炎的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。临床上，大多数 患者的病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率 为 510。 消化病学分会曾于2013年制定了中国急性胰腺炎诊治 指南（草案），对提高我国急性胰腺炎的救治水平起到重要作用。近10年来，随着对急性胰腺炎诊断和分类标准的更新，以及国内外对 该病的临床诊治研究的不断深入，有必要修订新的急性胰腺炎的指南 ，以进一步规范我国该疾病的临床诊治。前言急性胰腺炎 acute pancreatitis,AP术语与概念n多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。n 临床特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高n排出其它引起胰酶增高的原因排除其他急腹症者n急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。急性胰腺炎术语与概念轻型急性胰腺炎 mild acute pancreatitis,(MAP)无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好重症急性胰腺炎 sever acute pancreatitis,(SAP)具下列之一者：局部并发症 胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；器官功能障碍、衰竭；Ranson评分3；APACHE评分8CTCT分级为分级为D D、E E特发性SAP 详细的临床与影像、生化等检查，仍不能确定病因者必须设法排出胆道微结石8 8消化病学分会曾于2013年制定了中国 急性胰腺炎诊治指南（草案）更新内容术语和定义AP病因AP诊断流程AP的处理原则 增加MSAP，不建 议使用“暴发性胰 腺炎（FAP）突出了 ERCP术后 、腹部手 术后等医 源性因素 诱发的AP 需引起足 够重视临床表现分别描述局部 和全身并发症， 并对全身并发症进行了 详细的描述单列脏器功能的维护措施分别单列局部、全身的并发症处理 ，并详细描述AP, SAP 定义略 有更新影像学诊断废弃了原CT A-E分级，推荐按照改 良的CTSI评分（MCTSI ）进行胰腺炎症反应分 级，胰腺坏死分级评分 和胰腺并发症评估增加抑制胰腺外分泌和酶抑制剂中 奥曲肽和乌司他丁的应用; 增加了 全身并发症的发生SIRS时应早期应 用乌司他丁增加影像学分类突出了高 三酰甘油 血症性胰 腺炎的发 病率呈上 升态势取消了“补液”“预防和治疗肠道衰竭 ”治疗单独描述，并入脏器功能维 护的治疗中“胰腺坏死”细分为 “急性坏死物积聚” 和“包裹性坏死” 明确了AP 诊断标准和 MAP/MASP/SAP分级 诊断标准取消了“镇痛”“血管活性物质的应用 ”“免疫增强剂应用”治疗单独描述， 并入其他措施中1 1，术语和定义更新：增加术语和定义更新：增加MSAPMSAP中度AP (moderately severe acute pancreatitis, MSAP): 具备 AP 的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（48h 内不能自行恢复），对有重症倾向的 AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。MSAP 由2003年版中国急性胰腺炎诊治指南（草案）中定义的“SAP”中划分出来，符合原“SAP”的条件，但不伴有持续的器官衰竭。 轻度急性胰腺炎(MAP)中度急性胰腺炎 (MSAP)重度急性胰腺炎(SAP)具备 AP 的临床表现和生物化学改变不伴有器官功能衰竭及局 部或全身并发症伴有一过性的器官衰竭（48h 内可自行恢复），或伴有局部 或全身并发症而不存在持续性 的器官衰竭（48h 内不能自行 恢复）必须伴有持续的器官功能衰竭 （超过 48h 以上、不能自行恢 复的呼吸系统、心血管或肾脏 功能衰竭，可累及一个或多个 脏器）通常在 12 周内恢复，病 死率极低对有重症倾向的 AP 患者，要 定期监测各项生命体征并持续 评估SAP 病死率可高达 36%50% ，如后期合并感染则病死率极 高1.1 临床术语 术语和定义间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 l 大多数AP患者由于炎性水肿引起弥 漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大。l CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰 周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积 液。 l 约 5%10%的 AP 患者伴有胰腺实质 的坏死或胰周组织的坏死，或二者兼 有。l 早期增强 CT 有可能低估胰腺及胰周坏 死的程度，一周之后的增强 CT 更有价 值，胰腺实质坏死表现为无增强区域 。 急性胰腺炎的影像学术语 术语和定义急性胰周液体积聚 （Acute peripancreatic fluid collection，APFC）急性坏死物积聚 （Acute necrotic collection，ANC ）胰腺假性囊肿（ Pancreatic pseudocyst）包裹性坏死（ Walled-off necrosis，WON ）胰腺脓肿（ Infected necrosis）发生于病程早期， 表现为胰腺内、胰 周或胰腺远隔间隙 液体积聚，并缺乏 完整包膜，可以单 发或多发。 发生于病程早期 ，表现为液体内 容物，包含混合 的液体和坏死组 织，坏死物包括 胰腺实质或胰周 组织的坏死。 有完整非上皮性 包膜包裹的液体 积聚，内含胰腺 分泌物、肉芽组 织、纤维组织等 ，多发生于AP起 病4周后。 是一种成熟的、 包含胰腺和（或 ）胰周坏死组织 、具有界限分明 炎性包膜的囊实 性结构，多发生 于 AP 起病 4 周 后。 胰腺内或胰周 的脓液积聚， 外周为纤维囊 壁，增强 CT 提 示气泡征，细 针穿刺物细菌 或真菌培养阳 性。急性胰腺炎的其他术语 术语和定义APAP诊断流程更新：诊断流程更新：影像学诊断分级影像学诊断:在发病初期 2448 h行 B 超检查 ,可以初步判断胰腺组织形态学 变化 ,同时有助于判断有无胆道疾病 ,但 受 AP 时胃肠道积气的影响 ,对 AP 不能 做出准确判断。推荐 CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像学方法。必要时行增强 CT 或动态增强 CT 检查。根据炎症的严 重程度分级为 AE 级。A 级:正常胰腺 。B 级:胰腺实质改变 ,包括局部或弥漫 的腺体增大。C 级:胰腺实质及周围炎症 改变 ,胰周轻度渗出。D 级:除 C 级外 , 胰周渗出显著 ,胰腺实质内或胰周单个 液体积聚。E 级:广泛的胰腺内、外积液 ,包括胰腺和脂肪坏死 ,胰腺脓肿。AC 级:临床上为MAP ;DE 级:临床上为 SAP。2003年版2013年版影像学诊断：在发病初期2448小时行B超 检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化， 同时有助于判断有无胆道疾病，但受AP时 胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判 断。推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学 方法，且发病1周左右的增强CT诊断价值更 高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在 SAP的病程中，应强调密切随访CT检查， 建议按病情需要，平均每周一次。按照改良 的CTSI评分（MCTSI），胰腺炎症反应分 级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰 周炎性改变（2分）；单发或多个积液区或 者胰周脂肪坏死（4分）。按照胰腺坏死分 级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围30% （2分）；坏死范围30%（4分）。胰腺外 的并发症（包括胸腔积液，腹水，血管或胃 肠道等）（2分）。评分4分可诊断为 MSAP或SAP。此外，MRI也可以辅助诊断 AP。MAP 的诊断标准 MSAP 的诊断标准SAP 的诊断标准 符合 AP 诊断标准 满足以下情况之一： 无脏器衰竭、无局部或全身 并发症。 Ranson评分48h） 脏器功能障碍（单器官/ 多器官），Marshall 评 分2 分（表 1）。 AP 的诊断体系：AP的分级诊断 AP 诊断流程5. AP 处理原则. AP 处理原则图2：急性胰腺炎临床处理流程图重症急性胰腺炎n病理过程复杂n发病急n发展快n并发症多n病死率高 (227)n重症急腹症n目前仍是临床上最棘手的急症之一 急性重症胰腺炎的病因诊断n常见病因暴饮暴食 胆石症 胆道微结石 酒精 高脂血症 高钙血症 肥胖症 药物和毒物 ERCP术后 腹部手术后 外伤 oddi括约肌功能紊乱 n少见病因 胰腺分裂 十二指肠乳头旁憩室 胰腺癌 壶腹周围癌 血 管炎 药物性 遗传性 囊性纤维化n罕见病因 感染性：科萨奇病毒 腮腺炎病毒 蛔虫症 HIV自身免疫性：系统性红斑狼疮 干燥综合症 1-抗胰蛋 白酶缺乏症临 床 表 现n腹痛少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析 、腹部手术、肾移植后等并发的 ）n恶心、呕吐n发热1周：急性炎症（炎性因子）23周：坏死胰腺组织感染（胆 源性：胆管炎、胆囊炎也可发热 ）n全身并发症严重的代谢功能紊乱如低钙血症高血 糖等心血管变化 心动过速、低血压肺不张、胸腔积液、呼衰 普尔夏氏视网膜病变（purtschers retinopathy）n急性肾衰n横结肠坏死 结肠瘘n胰性脑病 n体征上腹部压痛腹膜刺激症胰源性腹水、胸水Grey-Turner症Cullen征左侧（区或性）门脉高压 症腹部肿块（积液、囊肿）血清酶学检查进展及评价n血清胰淀粉酶升高是诊断关键点 n血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性n增高注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿 疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶 血症n排除其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。n血清脂肪酶活性 重要临床意义敏感/特异/准确 与疾病严重度不呈 正相关n弹性蛋白酶 SAP有意义n尿胰蛋白酶原活性肽(TAP) 与SAP严重程度相关nSAP 正铁血红蛋白（MHA）阳性 死亡率达70 生化学检查进展及评价检测尿中糜蛋白酶原2（T2）是一种早期快速 诊断SAP的可靠方法之一 敏感性 特异性 准确性 250 microg/L 89.6% 85.7% 87.3% 1天 2天 3天 4天 尿T2敏感性% 90.6 81.2 59.4 50.0 _Chen,YZ，et al. Pancreas. 2005 Apr; 30(3): 243-7生化学检查进展及评价生化学检查进展及评价C反应蛋白 白细胞介素-1白细胞介素-8肿瘤坏死因子原降钙素白细胞介素-672h150mg/L提示胰腺坏死丙氨酸转氨酶150 IU/l合并黄疸提示胆石症ERCP早期预测因素48h后 CD40 预测病情恶化 程度CRP40 轻度SAP 40 SAP 敏感性 78% 特异性62% 敏感性72% 特异性81%一项前瞻性研究（2000.02-2003.02）Logistic回归分析CRP是唯一有统计学意义预测AP病情恶化的标记物sCD40L则应作进一步的研究Frossard JL, et al. World J Gastroenterol. 2006 14;12:1613-6.前降钙素14gL对坏死感染的预测正确性达到7038gL时，患者可同时发生感染性坏死、MODS或死亡，其准确性达到92Rau BM， et al Ann Surg，2007，245(5)：745754前降