医院用药安全风险测评 与常见用药差错 中日友好医院药学部 常 明changming99sohu.com 2009.6.11背 景患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心用药安全（Medication Safety）已成为国内外研究的热点问题Medication Safety 用药安全 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S. each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is not isolated to the U.S., so how can you improve medication safety？美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件 ，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用 。这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用 药安全性？2009.4National Patient Safety Goals Goal 1 患者识别 Improve the accuracy of patient identification Goal 2 有效沟通 Improve the effectiveness of communication among caregivers Goal 3 用药安全 Improve the safety of using medications Goal 4 院内感染 Reduce the risk of health care-associated infectionsNational Patient Safety GoalsGoal 5 用药连续性 Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care Goal 6 防止跌倒 Reduce the risk of patient harm resulting from falls Goal 7 预防流感和肺炎 Reduce the risk of influenza and pneumococcal disease in institutionalized older adultsNational Patient Safety GoalsGoal 8 患者参与 Encourage patients active involvement in their own care as a patient safety strategy Goal 9 识别患者内在风险（自杀） The organization identifies safety risks inherent in its patient population Goal 10 疾病预后 Improve recognition and response to changes in a patients conditionGoal 3 Improve the safety of using medications Managing Look Alike, Sound Alike Medications confuseddrugnames.pdf 外观相似药、读音相似药 Labeling Medications 加贴标签 oral medication label format.pdf Reducing Harm from Anticoagulation Therapy 抗凝治疗self Assessment for antithrombotic.pdfGoal 5 - Accurately and completely reconcile medications across the continuum of care Comparing Current and Newly Ordered Medications 比较现用药与新开医嘱药 Communicating Medications to the Next Provider 将用药情况告知下一位医生 Providing a Reconciled Medication List to the Patient 提供连续用药清单 Settings in Which Medications are Minimally Used 最低限度用药医院用药安全自我测评建立多学科综合工作小组： 主管副院长 医务部主任 护理部主任 药剂科主任 信息中心主任 质量与风险管理专家 至少2名护士（来自不同科室） 至少2名药师（1名临床药师，1名调剂药师） 1名医师医院用药安全自我测评主要出发点： 针对系统，而非个人 不要依靠和相信人的记忆和警觉 能通过科学证据显示减少严重差错的实效 解决用药差错导致的相关问题 预防高危药品导致的患者伤害 简化容易发生差错的繁琐的流程 保护高风险患者人群 流程优化，使工作人员不易发生差错医院用药安全自我测评 药品标准化、保存和分发 高危药品、化学试剂 病房基数药 剂量标准化 发药准时及安全保证 ISMP self assessment for hospitals.pdf医院用药安全自我测评 环境因素 (5) 人员资质、数量充足保证轮休(6) 空间、亮度、避免嘈杂 给药设施及其使用(7) 采购选取/标准操作医院用药安全自我测评 药品标签、包装及其术语(8) 所有容器配醒目标签(9) 减少外观及读音相似药品导致差错 药物信息(10) 限定处方集(11) 获得必要信息 医院用药安全自我测评 人员资质与培训(12) 专业定向与年度培训(13) 继续教育医院用药安全自我测评 品质保证与风险管理 (14) 院感控制(15) 差错报告与分析(16) 无惩罚的差错分享氛围(17) 再次确认与双核对 医院用药安全自我测评 患者教育(18) 培训患者主动参与安全用药 医嘱有效沟通 (19) 沟通流程标准化与自动化 患者信息(20) 获得必要的患者基础信息医院用药安全自我测评获得患者信息： 医师和护士能够在网上查到患者化验结果 药师审方时能够在网上查到患者化验结果 有药师或医生依据患者肝肾功能调整用药剂量 若患者过敏史缺项，不能开出医嘱 药师在网上能自动阻止处方患者过敏或交叉过 敏药物 用药记录单上每一页都有过敏药物的明显提示医院用药安全自我测评获得患者信息： 对使用PCA镇痛的患者至少每4小时巡视一次 ，监测呼吸频率 给药前用条码识别确认患者身份（姓名、年龄 、病历号等） 药师电脑能提示患者现病史（高血压、糖尿病 、肾功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等） 医生电脑能自动警示化验结果支持更换药物治 疗 未输入患者体重，医嘱不能传至药师医院用药安全自我测评风险管理： 建立差错管理制度，针对系统而不针对个人 鼓励报告差错，不惩罚报告人，不作部门间比较 及时将差错问题如实告知患者 医院重视技术改进，减少差错发生 设专人管理预防差错事务，保证50%时间 药师、护士和医生代表定期就防范差错进行回顾与培训 制定高风险药品管理规范 医院用药安全自我测评医院用药安全自我测评医院用药安全自我测评用药差错的危害 4%的患者延长住院或留下残疾 其中14%可致命，推算美国每年由此死亡18万人 69%可认知和预防Michael R. Cohen Medication Errors 1999产生差错的原因西方哲学：人都是靠不住的人都会犯错误因此，他犯的错误我也可能犯你也可能犯不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人产生差错的原因系统问题差错发生没有人故意发生差错！What? How? Why?常见用药差错类型产品缺陷（包装、标签、药名、说明书、广 告等） 沟通方面误差（缩写、书写、发音） 患者信息不全 药品制备与分装 药品贮存与保存 工作人员不足与环境的缺陷常见用药差错类型工作人员资质或培训不足给药错误（发错药、给药途径错误）计算机医嘱系统缺陷（自动审方、复核）医院药品集不全用药安全信息反馈不及时患者教育欠缺（用药目的、方法、技术等）用药差错 药名混淆 吗啡 10mg/ml 氢吗啡酮 10mg/mlmorphine hydromorphone 剂量关系：10mg 氢吗啡酮相当于60mg 吗啡 2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士 误给氢吗啡酮10mg，患者死亡对策：护士站不存放氢吗啡酮药房采购2mg/支剂量培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名用药差错 用法错误 苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死对策：警示，仅供肌内注射用药差错 用法错误 苯海拉明凝胶 FDA收到6例报告：口服 含有樟脑，口服有毒对策：“External Use Only,”“Apply ONLY to the skin,” “Do NOT swallow” 用药差错 用法错误 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡对策: “do not crush” ListDoNotCrush.pdf加贴标签：整片吞服，不得嚼碎用药差错 忽视过敏史青霉素过敏史患者服用阿莫西林大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）患者死亡对策：皮试（说明书规定）严格询问过敏史用药差错 剂量错误肾上腺素1:1000（1mg/ml)1:10000（0.1mg/ml） 2004年6月导致一位16岁男孩死亡对策： ISMP要求USP将浓度表示法统一规定例如：%及mg用药差错 对乙酰氨基酚过量 OTC复方制剂中，重复使用 退烧或止疼，2小时一次对策：医生处方不能写必要时用复方剂量减少 350mg电脑提示每日不超过3.5g药师加贴标签“每日不超过？片”用药差错 未检查装量刻度 沙美特罗干粉喷剂刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周，COPD加重，导致住院对策：医嘱上加注：检查剂量刻度用药差错 处方缩写 4U： 误解为 40 或 44 IU： 误解为 IV Inderal 40mg： 误解为 Inderal 140mg HCL： 误解为 KCL SC： 误解为SL 25mg/10ml：误解为25mg， 110ml .5mg： 误解为 5mg 用药差错 处方缩写 DPH for diphenhydramine 苯海拉明 DPH for diphenylhydantoin 苯妥英2005年4月，医师处方DPH 300mg （苯妥英钠） ，护士给苯海拉明300mg（50mg，6片），患者昏睡24小时对策：取消药名缩写“do not use” list errorproneabbreviations.pdf- U,u - IU - Q.D., QD, q.d., qd - Q.O.D., QOD, q.o.d, qod - Trailing zero (X.0 mg) - Lack of leading zero (.X mg) - MS - MSO4 - MgSO4用药差错 药品外观相似BRETHINE 特布他林METHERGINE 甲基麦角新碱用药差错致死事件 氯化钾：误用为呋塞米 盐酸艾司洛尔： 3.