腹腔镜在泌尿外科的 应用和展望二炮总医院 泌尿外科张晓毅随着腹腔镜技术的长足发展， 几乎所有的泌尿外科手术都可以通 过腹腔镜来完成。令人难以置信的 是腹腔镜泌尿外科学的发展是近十 年的事。腹腔镜手术的历史（一）110年以前，德国Kelling应用Nitze膀胱镜在狗 身上完成了第一台腹腔镜操作。10年后 Jacobens第一次在人身上实施了腹腔镜操作。初期用经过过滤的空气来充气，故有空气栓 塞出现，19世纪20年代Zollikofer应用CO2作为 填充气体，30年代出现用气腹穿刺针来建立 安全的人工气腹，几乎同时，Ruddock发明了 第一台腹腔镜。腹腔镜手术的历史（二）第一批获益是的妇科医生和胃肠外科医生，多用于诊断而不是 治疗。随着照相和光学技术的发展，腹腔镜应用的适应症进一步扩大 ，1990年Dubous报告了世界上第一台腹腔镜下胆囊切除术。19世纪90年代时期，许多泌尿外科医生参加了腹腔镜手术的训 练，报告了各种腹腔镜下的手术，如隐睾下降固定术、输尿管 切开取石术、盆腔淋巴结切除术。近年来，泌尿外科医生由于腹腔镜手术创伤小的优点，重拾信 心，目前已经能够在腹腔镜下开展肾盂成形术、前列腺摘除术 和膀胱全切回肠膀胱术、前列腺癌根治术等复杂手术。腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科：泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没 有一个自然的腔隙。泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间 需要分离，手术更为复杂。泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性 器官，而且供血血管较大。手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少 ，不利于术中的定位。腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜泌尿外科的手术途径：经腹途径：在腹部穿刺气腹后，打开侧腹 膜，推开肠管，类似于开往手术。腹膜后途径：首先于腋后线处相应位置穿 刺，钝性分离至腹膜后间隙，置入气囊注 入气体，于腹膜后人为扩张出一个手术空 间。两种途径的优点经经腹腹膜后1.工作空间间大，视视野较较清 晰； 2.解剖标标志明确、熟悉； 3.工作通道间间距较较大，相 互干扰扰少；1.直接进进入手术术区域； 2.不/少受既往腹腔疾病手术术 的影响； 3.肠肠道干扰扰小，减少内脏损脏损 伤伤之可能（不能消除）； 4.可防止腹腔内细细菌、尿液 污污染； 5.术术后积积液不易扩扩散至腹腔 ； 6.更易鉴别肾动鉴别肾动 脉；两种途径的缺点经经腹腹膜后1.对肠对肠 道干扰扰大； 2.内脏损伤脏损伤 机会大； 3.既往有腹部炎症或手术术 者受限；1.工作空间间狭小； 2.解剖标标志欠缺、欠清晰； 3.脂肪量多，影响视视野； 4.工作通道间间距近，常相互 干扰扰； 5.一旦腹膜漏气，常需转转 换换手术术方式； 6.使用氩氩气刀时时可能强气 流导导致气胸。评价多数作者认为，腹膜后途径操作难度虽然 大于以腹途径，但一以掌握，手术时间较 短，术后恢复更快。对于明显肥胖、操作复杂或双侧病变需同 时处理的，宜选用经腹途径。少数作者认为，腹膜后途径操作空间受限 ，止血不便，适用于腹腔因既往炎症/手术 而造成广泛粘连者。腹腔镜在泌尿外科的应用隐睾精索静脉曲张盆腔淋巴结切除术前列腺膀胱输尿管肾脏肾上腺肾盂隐睾隐睾症是泌尿外科医生最早应用腹腔镜检 查的适应症之一。可完成诊断和下降固定术，诊断和腹腔镜 下的隐睾下降固定术、无活力睾丸切除是 可以同时进行。1991年Bloom实施了第一例腹腔镜下睾丸 固定术。手术成功率高于开放手术。主要得益于视 野更清晰，分离更广泛，能分离出更高位 的睾丸血管。精索静脉曲张l精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的 原因。传统的方法是经腹股沟和腹膜后行开 放手术。l1992年Donavan和Winfield开展了腹腔镜下曲 张静脉结扎术。l目前腹腔镜下精索静脉结扎术已发展为常规 手术。盆腔淋巴结切除术90年代初，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术激 起泌尿界的广泛兴趣。切除区域包括髂外 静脉、主动脉未端和腹股沟韧带及髂静脉 的分叉处，解剖非常清楚。前列腺1991年Schuessler等首先尝试了腹腔镜下根 治性前列腺切除术，此后很多科研机构都进 行了相关探索，并逐渐被大家认可。术后疼痛、失血、住院时间、恢复期均明显 少于开放手术。术后阴茎勃起率、控尿率均 明显优于开放手术，而肿瘤控制与开放手术 相似。但报道均证实只要有足够的腹腔镜技术和操 作经验，腹腔镜下前列腺癌根治术是安全和 有效的。前列腺 癌术后膀胱1992年第一例行腹腔镜下膀胱切除术 是为位27岁的下身麻痹的女性尿潴留 患者，手术持续130分钟，没有并发 症，5天后出院。此后其他一些中心 开展了浸润达肌层的膀胱肿瘤患者的 膀胱全切术。腹腔镜下膀胱全切术由于手术操作复 杂，时间长，被认为是一种传奇，但 术后疼痛少，住院时间短，恢复快。膀胱膀胱憩室切除术膀胱部分切除术肠道膀胱扩大术膀胱阴道瘘修补术膀胱颈悬吊术输尿管腹腔镜下输尿管松解术腹腔镜下输尿管切开取石术输尿管狭窄段切开，内支架置入术输尿管狭窄段切除吻合术腹腔镜下输尿管松解术腹膜后纤维化可导致对输尿管外在的压迫而引 起输尿管梗阻，日前病因尚不清楚，可能与药 物、恶性和炎性肠道疾病有关。方法：手术是经腹途径，置入输尿管支架以定 位，用电刀进行钝性分离，保留足够的输尿管 外组织以保证输尿管的血运。将分离边缘的腹 膜组织固定于输尿管周围。1992年Kavoussi及其同仁为一位15岁女孩完成 了腹腔镜下手术，手术持续5小时，术后6天出 院，2周上学，3月后复查恢复正常。腹腔镜下输尿管切开取石术腹腔镜下输尿管切开取石术的适应症同于开放 手术，随着ESWL和腔镜技术的发展，这些适应 证逐渐减少。而对于一些输尿管结石，特别是 输尿管上 段的大而致密的结石或位于肾盂边长 期嵌顿的磷酸钙、草酸钙或胱氨酸结石，在其 他方法不成功的情况下，最后需要腹腔镜下手 术或开放手术。方法：可采用经腹或腹膜后途径，先放置输尿 管支架以利定位，其他手术方法同开放手术。输尿管结石后腹腔镜输尿管切开取石术肾脏上个世纪80年代，腹腔镜泌尿外科因为将 肾脏这样的实质性大器官从直径12mm的 套针中取出困难被阻碍，以及难以控制供 应这些器官的大血管等，因此被认为适用 于小的实质性器官。1991年Clayman完成了第一例腹腔镜下肾 切除。肾脏腹腔镜下肾脏可完成以下手术： 良性肾脏疾病肾切除术（TB、萎缩肾、肾积水 、肾结石、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等）。肾部分切除术（肾肿瘤）肾癌根治术活体供肾采摘术肾囊肿去顶减压术肾下垂复位固定术乳糜尿肾蒂淋巴管结扎术肾上腺肾上腺的腹腔镜手术是1992年由Gagner 等首先开展了第一例手术，以后全世界出 现很多报道。由于其部位深，组织易碎，使手术变得困 难。经腹和经腹膜后途径均有报道，腹膜后途 径被认为易于操作和更安全，但于操作腔 小而需要较好的器械配合。肾脏及肾上腺手术体位及穿刺点（以腹膜后途径为例）健侧卧位，垫高腰部A点：腋后线肋缘下B点：腋中线髂棘上C点：腋前线肋缘下D点：腋后线髂棘上腹腔镜肾上腺切除术 显露肾上腺切除肿瘤将标本放入塑料袋中标本展示切除肾上腺时必须考虑的两个重要 因素：肿瘤的大小和病理情况：肾上腺自然易碎 的特性在手术中容易碎裂，这就面临一个 肿瘤细胞不能残留的问题。小于6cm的适 合腹腔镜手术，大于6cm最好开放手术。内分泌的变化：肾上腺肿瘤中很多有内分 泌功能，如醛固酮增多症、柯兴氏病，嗜 铬细胞瘤等。术前应作好充分的准备，术 中最好先控制肾上腺静脉。肾盂UPJ有多种手术方式，有顺行和逆行的 内腔镜切开和球囊成形术。虽然它们的侵 入性小，金标准仍是传统的开放的肾盂成 形术。开放手术的成功率为92.6%，腹腔 镜下手术为80.5，对于有明显扩大 的肾 盂和有迷走血管者，开放手术更适合。腹腔镜肾盂成形术UPJ成形术是由Schusessle等在1991 年开展的，可以腹和腹膜后途径，修 复后效果好，并发症少，恢复快。术 中肾盂-输尿管吻合是最郁闷和困难的 ，因而相继发明了很多的吻合器、钛 夹和粘胶等。泌尿外科腹腔镜手术并发症美国腹腔镜协会1972年报告12例，发生 率为0.68，死亡率为25.0/10万。1981年调查显示并发症发生率为1.5。目前统计并发症发生率为1.793.0。腹腔镜手术的常见并发症腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等损 伤；多为热损伤、穿刺损伤、和机械损伤引起 。血管损伤：腹壁血管损伤、大血管损伤、其他 血管损伤；多为穿刺及机械损伤。神经损伤：主要为臂丛及坐骨神经，多为术中 体位引起。尿路损伤：肾脏、膀胱、输尿管；多为穿刺及 机械损伤。泌尿外科腹腔镜技术的发展(1)腹腔镜在泌尿学领域的地位的建立是不容怀疑的 ，随着技术的进步，腹腔镜手术的适应范围会越来 越广。成像技术的进步包括电压耦全元件薄片照相机或将 眼睛的影像转换成电子格式，提高了捕获的信息量 ，提高了影像质量。高清晰电视可提供极高分辨率的影像。三维电视成像也在发展中。这将有利于手术和缝合 的速度和精确度。虚拟系统已经在娱乐和航空业中得到应用，外科模 拟系统有助于训练外科医生腹腔镜下的技能。泌尿外科腹腔镜技术的发展(2)机械手（机器人系统）的发展使医生的手 能精确和稳定的运动。手助式腹腔镜、针工腹腔针等新的手术方 式不断出现，有利于不同类型病人的处理 。新的吻合技术不断出现，如：自动缝合装 置、激光电凝、纤维蛋白胶各种新技术的应用：微波剥离术、微波探 针技术、冷冻探针技术等。微型胶囊内窥镜微型胶囊内窥镜双塔式双塔式集成手术室集成手术室应用ZEUS系统的远程腹腔镜手术纽约的Marescaux J教授远程遥控 操作机器人进行手术法国斯塔斯堡的手术室未来的手术室未来的手术室谢谢！