慢性阻塞性肺疾病及监护山东省立医院（集团） 山东大学附属省立医院 王春亭慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以不完全可逆的 气流受限为特点,气流受限常呈进行性加重, 且多与肺部对有害颗粒或气体,主要是吸烟的 异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺,但也可 以引起显著的全身效应。预计2020年COPD将 位居世界死亡原因的第三位和世界经济负担 的第五位。 一、危险因素 （一）个体因素 某些遗传因素可增加慢阻肺发病 （二）环境因素1.吸烟 2.粉尘和化学物质 3.感染 4.经济状况 二、症状与体征 （一）症状 （二）体征 三、预防、监护及治疗 （一）慢阻肺的预防措施 （二）治疗 2001 年世界卫生组织制定了关于 COPD 的全球防治创议，明确提出治疗的目标是：防止病 情进展，缓解症状，提高运动耐量，改善健康状况 ，防治合并症，防治急性发作，以及降低病死率 。 近年来对于 COPD 的治疗进行了很多深入细致的研 究，主要体现在戒烟、氧疗、无创通气治疗、药物 治疗等方面。1.呼吸道监护 2.氧疗 给氧途径包括鼻导管、简易面罩、空气稀释面罩 (Venturi 面罩)。鼻导管给氧的缺点是吸入氧浓度 (FiO2)变化较大。而 Venturi 面罩能精确地调节吸 氧浓度，不受患者通气量的影响，缺点是湿化不充 分，一般 Venturi 面罩的给氧浓度是 28%或更低。研究表明，血氧饱和度(SpO2)维持在85%92% ，能使酸中毒危险性降至最低，约 33%50% 的 COPD高碳酸血症患者酸中毒与 PaO2大于 75 mmHg 有关。SpO2维持在92%是一个令人满意的氧合水平。 3.药物治疗 4机械通气 机械通气是COPD合并呼吸衰竭治疗的重要手 段,包括无创机械通气(NIPPV)和有创机械通气。 四、COPD急性加重期的监护与治疗 AECOPD急性加重的原因 （一）基本原因 （二）诱发因素 常见诱发因素有：寒冷、气候变化 或受凉；空气污染；劳累、精神刺激等；上 呼吸道感染二、AECOPD急性加重的判断 （一）根据临床表现判断 COPD急性加重是患者就医住 院的主要原因，但目前尚无明确的判断标准。一般 来说,是指原有的临床症状急性加重，包括短期咳嗽 、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重，痰呈脓 性或黏液脓性，痰的颜色变为黄色或绿色预示有细 菌感染，有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染 征象。此外亦可出现全身不适、下肢水肿、失眠、 嗜睡、日常活动受限、疲乏抑郁和精神紊乱等症状 。（二）辅助检查 1肺功能测定 2动脉血气分析 静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290%，提示呼吸衰竭。如PaO250 mm Hg，PaCO270 mmHg，pH7.30提示病情危重， 需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治 疗。3胸部X线影像、心电图(ECG)检查 4血液分析 5其他 痰培养及细菌药物敏感试验（三）COPD严重程度分级 三、AECOPD急性加重期的治疗 对伴有呼吸衰竭的患者，早期应用无创正压通气可 以改善缺氧，降低动脉血二氧化碳分压，减少有创 呼吸机的应用。对于痰液黏稠、气道分泌物多，容 易误吸者等不适合进行无创通气者，可根据病情考 虑气管插管或气管切开进行机械通气。1控制性氧疗 2抗感染治疗 3支气管舒张剂的应用 4糖皮质激素的应用 5机械通气治疗 (1)无创性机械通气(NIPPV)：COPD急性加重期患者应用NIPPV可增加潮气量，提高PaO, 降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械 通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NIPPV 要注意掌握合理的操作方法，提高患者依从性，避免管路漏 气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低 PaCO2的方法，从而提高NIPPV的效果。 NIPPV的适应证（至少符合其中两项）：中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛 盾运动； 中至重度酸中毒（pH7.307.35）和高碳酸血症（PaCO245 60mmHg）； 呼吸频率25次/分。禁忌证（符合下列条件之一）： 呼吸抑制或停止； 心血管系统功能不稳定，如出现低血压、心律失常、心肌梗 死等； 嗜睡、神志障碍及不合作者； 易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）； 痰液粘稠或有大量气道分泌物,不易自行排出者； 近期曾行面部或胃食管手术者； 头面部外伤，固有的鼻咽部异常； 极度肥胖； 严重的胃肠涨气。(2)有创性机械通气： 应用指征： 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动 ； 呼吸频率35次/分； 危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200） 严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症； 呼吸抑制或停止； 嗜睡、神志障碍； 严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心例衰竭）； 其他并发症，如代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症 、气压伤、大量胸腔积液等； 无创通气失败或存在无创通气的禁忌证。临床常用的3种通气模式：辅助控制通气(A-CMV)，压力支持通气(PSV)或同步间歇指令 通气(SIMV)与PSV联合模式(SIMV+PSV)。因COPD患者广泛存在内源性呼气末正压(PEEPi)，为减少因 PEEPi所致吸气功耗增加和人机不协调情况，可常规加用一 适度水平(约为PEEPi的70%80%)的外源性呼气末正压 (PEEP)。COPD的撤机可能会遇到困难，需设计和实施一周密 方案。有创无创序贯机械通气被用于帮助早期脱机，并已 取得了良好的效果，可推荐应用。6其他治疗措施