第九章第九章 淋巴造血系统疾病淋巴造血系统疾病一、概一、概 述述造血造血 系统系统造血造血 器官器官胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴结胚胎期肝、骨髓、脾、淋巴结出生后主要为骨髓，疾病时出生后主要为骨髓，疾病时髓髓 外造血外造血 血液血液造血系造血系 统疾病统疾病量的量的 改变改变减少减少贫血，白细胞减少症贫血，白细胞减少症 ，血小板减少症，血小板减少症增加增加淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生 白细胞增多症白细胞增多症 血小板增多症血小板增多症质的质的 改变改变恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤, , 白血病白血病组织细胞和树突状网状细胞肿瘤组织细胞和树突状网状细胞肿瘤“世界淋巴瘤宣传日” 发起:国际淋巴瘤联盟、WHO共同 日期:2004起,每年9月15日 目的:帮助人们识别淋巴瘤的早期症状，做到 早发现、治疗，提高患者存活率 淋巴瘤:淋巴系统恶性肿瘤近年发病率新发病例 全球 30万/每年 淋巴瘤症状:早期颌下、锁骨上等浅表淋巴结 肿大，无痛，有韧性，初黄豆大，可活动，以 后增大，与周围组织或皮肤粘连，伴不明原因 的发热 淋巴结低倍镜结构淋巴小结髓质区皮质区淋巴结皮质区与髓质区淋巴结皮质区与髓质区淋巴滤泡淋巴滤泡生发中心滤泡生发中心滤泡生发中心At high magnification, the germinal center in this reactive lymph node follicle has prominent macrophages with irregular cellular debris (so-called “tingible body macrophages“). Blood vessels are also more prominent.滤泡生发中心滤泡生发中心黑箭头所指为中心母细胞，黄箭头所指是浆母细胞淋巴细胞的转化淋巴细胞的转化干细胞前T 细胞前B 细胞T1 细胞B1 细胞T 免疫母 细胞B 免疫母 细胞中心母细胞 中心细胞B 2 细胞淋巴浆细胞样细胞浆细胞T2 细胞AgAg二二. . 恶性淋巴瘤的基本概念恶性淋巴瘤的基本概念1. 1. 恶性淋巴瘤：恶性淋巴瘤：原发于原发于2. 2.(malignant lymphoma)(malignant lymphoma)淋巴结内淋巴结内淋巴结外淋巴结外2. 2. 免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤免疫系统免疫细胞的恶性肿瘤即淋巴细胞及即淋巴细胞及其前体细胞的肿瘤其前体细胞的肿瘤, ,常有免疫功能异常常有免疫功能异常, ,如血清如血清IgIg升高升高3. 3. 某一阶段淋巴细胞的单克隆增生某一阶段淋巴细胞的单克隆增生TT细胞和细胞和B B细胞的分化被阻断细胞的分化被阻断. .4. 4. 肿瘤细胞的起源肿瘤细胞的起源绝大多数为绝大多数为B B细胞细胞 少数为少数为T T细胞细胞NKNK细胞及组织细胞细胞及组织细胞 罕见罕见淋巴组织的恶性肿瘤淋巴组织的恶性肿瘤原 发 淋巴结和结外淋巴组织 发病率 我国全部恶性肿瘤 34% 各种恶性肿瘤 11位 儿童、年轻人最常见恶性肿瘤之一 病 因 EB病毒Burkitt ML 鼻腔NK/T细胞 ML HTLV-1日本成人T细胞 ML /白 血病 HP胃低度恶性粘膜相关B细胞ML 三三. . 恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病之间的关系恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病之间的关系存在重叠，并组成一个连续的系谱初始局部 为结节状即 淋巴瘤骨髓内异常淋巴样细胞弥 漫性增生，累及周围血淋巴细胞性白血病出现白血病像淋巴样肿瘤可发展为淋巴瘤的恶性程度淋巴瘤的恶性程度惰性淋巴瘤(低度恶性 ) 侵袭性淋巴瘤(中度恶性)高度侵袭性淋巴瘤(高度恶性 )恶性淋巴瘤分两大类恶性淋巴瘤分两大类霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤四四. .恶性淋巴瘤分类及恶性程度恶性淋巴瘤分类及恶性程度五、恶性淋巴瘤分类历程（国际）五、恶性淋巴瘤分类历程（国际）1893年Dreschfeld 和Kundrat分类 1942年Gall和 Mallory分类 1949年Jackson和 Parker分类 1966年Rappaport 分类 1974年Dorfman分 类 1974年英国 Bennet分类 19741992年Kiel 分类 1975、1976年 Lukes和Collins分类 1976年WHO分类 1978年英国淋巴 瘤分类 1979年日本淋巴 瘤分类 1982年工作方案 （WF） 1994年修订的欧 美分类（REAL） 2001年WHO分类1977年郑州分类 1979年洛阳分类 1982年上海分类 1983年北京分类 1985年成都分类 1999年遵义分类五、恶性淋巴瘤分类历程（国内）五、恶性淋巴瘤分类历程（国内）六、六、20012001年年WHOWHO淋巴瘤分类淋巴瘤分类的的特点特点1、独立疾病：B细胞淋巴瘤包括13个疾病， NK/T细胞淋巴瘤包括15个疾病，霍奇金淋巴瘤包括2 个疾病，总共30个疾病。 2、WHO淋巴瘤分类是建立在疾病病理特点、免 疫表型、遗传学特征、临床特点的综合资料基础上 。 3、淋巴细胞性白血病和淋巴瘤为同一种疾病 4、明确细胞起源:B细胞,T细胞和NK（自然杀 伤）细胞。 5、分为两个主要分化阶段：发生于前驱细胞 的淋巴瘤和发生于成熟(周围)细胞的淋巴瘤。 6、包含了淋巴瘤的发病机制及相关因素。七、2001年WHO淋巴瘤分类B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（ MZL） 10、滤泡淋巴瘤（FL） 11、套细胞淋巴瘤（MCL） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL）T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL） 2、母细胞性NK细胞淋巴瘤 3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 9、肝脾T细胞淋巴瘤 10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS) 12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤 型 13、周围T细胞淋巴瘤(PTL) 14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 原发性全身 型霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（HLHL）分类分类1、结节性淋巴细胞为主 HL 2、经典型霍奇金淋巴瘤 、淋巴细胞为主型（LP） 、结节硬化型（NS） 、混合细胞型（MC） 、淋巴细胞消减型（LD）霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 Hodgkins lymphomaHodgkins lymphoma原称原称霍奇金氏病霍奇金氏病 (Hodgkins disease , HD)(Hodgkins disease , HD)霍奇金淋巴瘤基本特点霍奇金淋巴瘤基本特点1. 1.临床上病变往往从一个或一组淋巴结临床上病变往往从一个或一组淋巴结 开始开始, ,逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散逐渐由邻近的淋巴结向远处扩散. .2. 2.原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见原发于结外的霍奇金淋巴瘤极少见. .3. 3.瘤细胞成分多样瘤细胞成分多样, ,含有一种独特的瘤巨含有一种独特的瘤巨 细胞即细胞即Reed-Sternberg Reed-Sternberg 细胞细胞(R-S(R-S细胞细胞). ).4. 4.常有多量的反应细胞浸润和纤维化常有多量的反应细胞浸润和纤维化. .发病率 欧美较高 青年人最常见我国较低 全部恶性淋巴瘤10 20% 我组 9.2%(2001) 病 理 部 位 最常见颈和锁骨上淋巴结 病理变化病理变化部部 位位: : 早期早期颈部和锁骨上淋巴结最为常见颈部和锁骨上淋巴结最为常见 , ,其次为其次为 纵隔和腹膜后、主动脉旁淋巴结，纵隔和腹膜后、主动脉旁淋巴结，晚期晚期可累及可累及 脾、肝、骨髓。脾、肝、骨髓。肉眼观肉眼观：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。：病变淋巴结肿大，早期无粘连，可活动。 随着病情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有随着病情的发展，相邻的淋巴结相互粘连，有 时，直径可达时，直径可达1010cmcm以上，不易推动，随着纤维以上，不易推动，随着纤维 化的增加，肿块由软变硬。肿块往往呈结节状化的增加，肿块由软变硬。肿块往往呈结节状 ，切面灰白色呈鱼肉状，可，切面灰白色呈鱼肉状，可 有黄色的灶性坏死有黄色的灶性坏死 。 镜下镜下观观 ：肿瘤成分肿瘤成分: : R-SR-S细胞细胞反应成分：炎细胞及间质反应成分：炎细胞及间质霍奇金淋巴瘤的组成成分霍奇金淋巴瘤的组成成分肿瘤细胞成分-霍奇金细胞。反应成分- 小淋巴细胞，嗜酸性细胞，吞噬细胞等。霍奇金淋巴瘤的组成成分霍奇金淋巴瘤的组成成分嗜酸性白细胞淋 巴 细 胞肿 瘤 细 胞肿瘤细胞肿瘤细胞1.1.镜影细胞镜影细胞瘤细胞呈椭圆形，胞 浆丰富，细胞核圆形 或椭圆形呈双叶，染 色质粗糙，沿核膜聚 集呈块状，核膜厚而 清楚，核内有一非常 大的、嗜酸性的中位 核仁，周围有空晕。2.2.单核单核R-SR-S细胞细胞（见图 ）3.3.变异变异R-SR-S细胞细胞腔隙型细胞（陷窝细胞）：40 -50um，胞浆丰富空亮，核多叶而 皱折，染色质稀疏，核仁多个， 较典型的R-S细胞小。“爆米花细胞”：为多核细 胞，细胞核皱折形成多叶状，染 色质细，核仁小，多个，胞浆淡 染。多形性或未分化的R-S细胞： 瘤细胞体积及核体积都较大，大 小不规则，核内染色质粗，有明 显大核仁。核分裂相多见。炎性细胞淋巴细胞，浆细胞嗜中性白细胞嗜酸性白细胞组织细胞，上皮样细胞随病程的进展逐渐减少纤维间质纤维组织嗜酸性无定型物质随病程的进展逐渐增多反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。非肿瘤成分非肿瘤成分典典 型型 镜镜 影影 细细 胞胞诊断性 R- S 细胞，细胞 大，圆或卵圆形，胞界清楚 。胞浆丰富，淡伊红或嗜双 色性，核圆形，卵圆形或不 规则形，双核，呈镜影样对 称排列（镜影细胞），核膜 较厚，核仁大，圆形，红染 或嗜双色性。非非 典典 型型 镜镜 影影 细细 胞胞单单 核核 R-S R-S 细细 胞胞核分裂核分裂单核单核R-SR-S细胞及干尸细胞细胞及干尸细胞单核R-S细胞干尸细胞单个核双核仁淋巴细胞腔腔 隙隙 细细 胞胞爆爆 米米 花花 细细 胞胞多 倍 体 型 R- S 细 胞。胞浆 嗜 碱 性 ，核 呈 分 叶 状。组织学分类组织学分类结节硬化型以腔隙细胞为主，有少量 典型R-S细胞。淋巴细胞为主型爆米花细胞为主，少 见典型R-S细胞。混合细胞型有各种霍奇金细胞和相当 多典型的R-S 细胞。淋巴细胞消减型有少量R-S细胞和变异 的多性型R-S细胞。1. 1.