病历质控缺陷分析及对策杨毅n住院病历的重要性n1.是医疗、科研、教学的基本资料n2.医疗纠纷和医疗诉讼的重要法律依据n3.是病人的健康档案和医疗保险的依据n4.是考核医生临床实际能力、医疗质量、学 术水平的重要内容一 病案首页n缺陷患者一般信息错误， 如姓名、地址等造成 医疗索赔纠纷，造成 医疗安全隐患。n对策对入院通知单的填写列 入病历质控的范围，明 确患者签字确认制度。 同时对住院处打印的住 院首页进行质控。n缺陷病案首页中临床科室 填写部分容易出现的 缺陷，如手术部分、 抢救、病理诊断等出 现错填漏填情况。n对策病案首页全部进行质 控，对于最易出现问 题的项目，及时向科 室及医师反馈。加强 岗前培训，使临床医 生了解掌握国际疾病 分类知识，使病案首 页填写更加规范。n提高病案首页录入人 员素质。项目分 值基 本 要 求缺 陷 内 容住院通知 单3内容准确 齐全,字 迹清楚未填写或有缺陷无患者或家属签字确认病 历 首 页住 院 处3打印位置 准确,内 容属实打印位置不准或字迹不清 内容不真实或矛盾 有空项 临 床 科 室7准确填写 首页各项 ,不能有 空项入院/出院诊断错误或未填写 无相关医师签字 手术信息未填写或填写错误(术后) 出院情况未填写,有空项/漏项 血型书写错误或未填写 病理诊断未填写或书写错误 药物过敏未填写或填写错误 除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷二 入院记录n缺陷主诉重点不突出现病史简单既往史、个人史、 家 族史不全体格检查内容不全修正诊断缺陷n对策加强病历书写基本功 培训细化考核标准表格病历设计改进注重反馈项目基本要求缺 陷 内 容 入院记录一 般 项 目主 诉现 病 史1、 要求入院24 小时内由住 院医师完成 入院记录。 2、 一般项目填 写齐全。 3、主诉体现症 状部位 时间,能导 出第一诊断 。 4、现病史和主 诉相符,有 鉴别诊断资 料。未在24小时内完成 姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、地址、 职业、入院日期、记录日期、病史陈述者 等一般项目填写不全 主诉叙述不完整，未突出重点 主诉描述不够简明扼要 现病史与主诉不相符现病史中发病诱因描述不清 现病史中主要疾病的发展变化描述不清发病后诊治情况记述不清 症状描述不全缺与本次住院有关的重要阴性症状记录项目分 值基本 要求缺陷内容入 院 记 录体格 检查6体格检 查齐全 ，有专 科或重 点检查 。 体格检查记录不准确，有漏项 体格检查顺序颠倒 遗漏主要的阳性体征 遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征 需写专科情况的病历缺专科检查 专科情况查体不准确,记录有缺陷 检查 检验2辅助检查缺项(无标题或内容) 辅助检查抄写有缺陷 诊断2缺初步诊断 初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签名 有修正诊断的病历中修正诊断缺如/有缺陷三 首次病程记录n缺陷诊断依据、鉴别诊断 、诊疗计划过于简单非本人书写完成不及时n对策强化书写规范，细化 检查标准定期培训，及时反馈实施单项否决，进行 处罚加强运行病历监管项目 分值 基本要求缺陷内容扣分 标准 首次 病程 记录10在8小时 内完成, 内容完整 准确未在8小时内完成 首次病程中缺病例特点/ 诊断依据/鉴别诊断/诊疗 计划中的某部分 由非本院人员完成四 日常病程记录n缺陷 不能反映病情变化 三级医师查房记录简单 术前讨论记录简单 未及时完成n对策 强化检查重点项目 规范查房分析 制定规范表格 加大运行病历检查力度 加强反馈项 目分 值基本要求缺陷内容扣分 标准 日 常 病 程 记 录301.病危病历随时 记录,病重每天 记录,普通至少3 天记录一次病程 记录。 2.病程记录要反 映病情变化,分 析判断,处理措 施,效果观察,记 录更改重要医嘱 的理由,记录在 诊治过程中需向 患者及家属交待 的病情及诊治情 况及患者的意愿 等。重要的病情变化或治疗措施未记录 对病情变化缺分析及相应处理意见 未反映更改重要医嘱的理由 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 未反映特殊检查(治疗)的情况 有抢救医嘱无相应的抢救记录 未及时记录或未在6小时补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷,未描述病情变化,抢 救措施,参加人员姓名、职称等 死亡病历未在一周内进行死亡讨论 死亡讨论记录内容有缺陷 缺或未在24小时内完成交(接)班记录 交(接)班记录内容有缺陷 缺特殊检查(治疗)操作记录特殊检查(治疗)操作记录有缺陷项 目分值基 本 要 求缺 陷 内 容扣 分 标 准日 常 病 程 记 录303.及时 记录病 程,按时 完成上 级医师 查房意 见及各 种记录 。缺出院前一天病程记录或记录中无上 级医师意见或病情变化情况 缺或未在24小时内完成上级医师查房 记录 危重或疑难病历缺科主任或副主任医 师以上人员查房记录 住院一周以上无主任/副主任医师查房 记录 手术无术前小结或术前讨论 无术前(后)术者/麻醉师查看病人记录 缺或麻醉记录有缺陷 缺或未在24小时内完成手术记录 缺术后当天/术后连续3天上级医师查 房记录五 出院记录n缺陷出院记录简单出院医嘱简单，未体 现出院注意事项和随 访内容n对策强调出院记录内容齐全重点检查出院后治疗要 具体到药物名称、剂量 和疗程病情转归及随诊内容项目分值基本要求缺陷内容扣分标准出院 记录5内容完整 真实,出 院情况及 用药具体 详细。未在出院24小时内完成出院记 录书写 出院记录所诉内容和病历不一 致 自动出院病历无出院当天病程 记录 无出院后注意事项,出院治疗的 具体用药,病情转归,随诊等内 容 死亡病历有死亡讨论记录,死因 记录明确,有抢救过程六 签字部分n缺陷不及时签字签字潦草代签字n对策明确签字的范围重点检查项目加大运行病历检查力度项目分值基本要求缺陷内容扣分 标准签字5严格按规 定签字, 杜绝代签 情况未按规定及时签字或字迹潦 草不能辨认由他人代签或模仿他人签字非本院医师签字部分无本院 医师把关签字七 辅助检查及检验n缺陷各种检查化验结果缺 失输血前检查n对策按照医保要求检查医 嘱和化验单的符合情 况细化检查指标项目分值 基本要求缺陷内容扣分标准辅助 检查 及 检验5检查合理 及时,申 请单填写 准确齐全 ,结果在 病程中有 记录。住院48小时后无血/尿常规 化验结果 缺对诊断治疗起决定作用 的检查报告 缺输血前相关检查结果 缺在医嘱中有记录的某项 检查报告单 检查申请单填写不规范 报告单、检验单粘贴不规 范八 知情同意书n缺陷缺知情同意书知情同意书不规范知情同意书签署缺陷授权委托书认识不够n对策加大教育力度，提高 认识规范告知制度细化检查标准强化反馈及整改措施项目分值基本要求缺陷内容扣分标准知情 同意书5及时正确 填写,履 行告知义 务,保证 患者或家 属自愿签 字支持。缺病危、病重、手术、 麻醉、输血、各种穿刺 、有创检查、操作及重 大治疗知情同意书 使用自费药品、材料、 检查、治疗等自费项目 时缺有患者或家属签字 的同意书使用200元以上的 贵重 检查、药品、耗材等缺 有患者或家属签字的同 意书病历缺陷组成部分n病历各组成部分缺陷。从归档病历的 5 大 组成部分来看，发现的主要缺陷情况如下 ： 病案首页、出院 （死亡） 记录部分， 最主要的问题是病案首页填写不完整。 n住院志部分， 最主要的问题依次是： 现 病史内容(起病情况、 主要症状、 伴随症状 、 病情演变和诊治经过、具有鉴别意义的 症状和体征等)缺项； 病史小结不规范； 初 步诊断不规范； 门诊及院外重要检查结果 项目不齐全； 体格检查缺项； 既往史、个 人史、婚育史、月经史(女性)、家族史记录 不齐全；一般项目填写不齐全。 n病程记录部分，最主要的问题依次是： 首次病程记录 （病例特点、 诊断依据、 鉴 别诊断、简要描述与疾病相关的治疗和检 查）缺内容；上级医师查房记录不规范或 内容记录不齐全；重要病情变化和治疗措 施缺记录；出院前一天病程记录内容缺项 ；日常病程记录未按时间要求书写； 重要 医嘱更改及理由未记录； 会诊记录未在病 程中记录；首次病程记录缺诊断依据或诊 疗计划。 n医嘱、化验单、特检报告单部分，最主 要的问题依次是： 体温单未按要求填写或 不规范；长期医嘱或临时医嘱单不规范； 长期医嘱或临时医嘱单签名不能辨认； 住 院48小时以上病历无故缺血尿常规检查；缺 对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查。 n术前讨论 （小结） 记录单、 手术同意书 、 手术记录单、 麻醉全套 （麻醉术前访视 单、麻醉知情同意单、麻醉单）部分，最 主要的问题依次是： 特殊检查、 治疗知情 同意书未按要求填写或不规范；缺授权委 托书；缺术前小结或术前讨论； 缺麻醉记 录单或麻醉记录； 手术护理记录单记录不 全。护理记录常见缺陷n分析问题产生的原因： a）护理人员临床经验不足 ，找不到护理重点，描述的内容不能反映患者的 真实情况； b）责任心不强，出现漏记 错记和乱 记； c）法律意识淡薄，自我保护能力差，未认 识到护理记录的重要性和法律效力，不能客观真 实地记录； d）医护配合不协调，记录出现相互 矛盾现象； e）对书写规范标准不熟悉，按习惯 和凭感觉记录； f ）由于患者多，护理任务重， 加之与患者沟通少，而出现记录不全或凭主观想 象记录的情况。n结束语n病历质量的持续改进是永恒的主题。n病历书写和检查标准在不断完善。n病历质控的途径在不断更新。谢 谢