腹膜透析内科巡诊病例（一）病史摘要 q老年男性q多饮多食多尿10余年，诊为2型糖 尿病，血糖控制尚可q左侧肢体无力1个半月，头颅CT示 右侧顶枕叶新鲜梗塞灶q全身水肿，憋气不能平卧，伴尿 量减少20天， 4天来血肌酐上升 (318 731.6umol/l )主要诊断及依据一、2型糖尿病1、老年发病2、进展较慢，程度较轻3、血糖易于控制，非胰岛素依赖二、糖尿病肾病可能大（期）1、糖尿病病程10年2、肾病综合征?：尿蛋白500mg/dl ，Alb25.3g/dL，水肿。肾功能 受损：血肌酐141.4 u mol/l3、无其他肾病史主要诊断及依据主要诊断及依据 三、急性肾功能衰竭1、一个半月来血肌酐升高(141.4 731.6 u mol/l )，4天来升高44.2 u mol/l/d，双肾体积偏大。2、急性尿毒症症状：全身水肿（颜面 、双下肢及腹水），尿量减少，急性心 力衰竭，恶心呕吐。3、代谢性酸中毒：CO218.8 mmol/l v急性肾功能衰竭原因糖尿病肾病基础上急 性加重（抗生素及脱水 剂的使用？）主要诊断及依据四、脑梗塞1、左侧肢体无力 2、左上肢肌力0级，左下肢肌力2级， 左巴氏征（+） 3、头颅CT示右侧顶枕叶新鲜梗塞灶 治疗原则q 急诊腹膜透析 急性肾衰，血肌酐 442 u mol/l严重水肿，急性肺水肿酸中毒v选择腹膜透析？ 老年人：不必往返医院 糖尿病：心血管稳定性更 好，避免造瘘失败 急性脑梗塞：避免脱水过 快和继发出血治疗原则q控制血压，调整血糖q抗凝治疗，肢体康复 锻炼 腹膜透析后血肌酐水平的变化曲线（天）Scr（umol/l）腹膜透析后血尿素氮水平的变化曲线（天）BUN(mmol/l)腹膜透析后血二氧化碳水平的变化曲线（天）CO2（mmol/l）q喘憋好转q水肿消退q尿量恢复正常q血压及血糖控制满意q最终脱离透析腹膜透析后临床症状的变化病例（二 ）病史摘要q老年女性q纳差，皮肤瘙痒伴眼睑浮肿5个月q高血压病2年，血压控制不满意q肾移植术后6天移植肾区下坠感，伴 无尿 主要诊断及依据一、慢性肾功能衰竭1、尿毒症症状：纳差，皮肤瘙痒 2、血肌酐603.2umol/l，Ccr？3、B超示双肾萎缩 v 慢性肾功能衰竭原因：高血压肾损害 ？二、高血压病，高血压心脏病1、高血压病史2、超声心动图示左房左室扩大， 左室舒张功能减退，LVEF75主要诊断及依据三、肾移植失败，移植肾弥漫性 肾梗死1、肾移植术后6天无尿2、肾动脉造影示吻合口后充盈缺 损，溶栓失败 。3、移植肾病理呈弥漫性肾梗死 主要诊断及依据治疗原则q 急诊透析q 纠正水电酸碱失衡 血液透析并发症及原因 并发症 原因低血压心律失常心肌缺血 高血压心脏病 动脉粥样硬化 间断超滤，血流动力 学不稳定腹膜透析耐受及原因 症状 原因血压稳定无心律失常无心肌缺血恒定超滤血流动力学 变化小其他不需肝素， 出血危险小 病例一和二的相同之处相同点病例一病例二年老66岁60岁心血管条 件差糖尿病 脑梗塞高血压心脏病 动脉粥样硬化 血透 不耐受避免过度脱水 和出血低血压 心律失常 心肌缺血