颅内压增高病人的护理(Intracranial Hypertention)第一节第一节 颅内压增高颅内压增高 第二节第二节 急性脑疝急性脑疝第一节 颅内压增高1. 颅 内 压概念颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力一、概述2、颅内压正常值 成人为 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O) 儿童为 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O)概述颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液 1400mL 1160mL 100mL 140mL1400mL 1160mL 100mL 140mL4概述3.颅内压调节（1）（1）脑脊液的容积代偿（8%）v脑脊液是由脑室系统中的脉络丛分泌 的v脑脊液的正常分泌率为20ml/h,每天分泌450-500mlv脑脊液的调节主要通过转移、分泌 及吸收改变来实现（2）脑血容量容积代偿(2%)脑血流量( CBF )：指在一定时间内一定 重要脑组织中通过的血液量3.颅内压调节（2）概述脑血流量=脑灌注压/血管阻力 脑灌注压=平均动脉压-颅内压6（3）颅内容积代偿 能力约8-10% 颅内容积/压力曲线1. 临界点 2. 顺应性/可塑性 3. 时间3.颅内压调节（3）概述1965年 Langlitt 用狗做实验临界点概述4. 颅内压增高定义：颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于2.0Kpa (200mmH2O)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。 可分两大类 (一 ) 颅腔内容物的体积或量增加1 脑体积增加：脑水肿 2 脑脊液增多 ：脑水肿3 脑血流量增多 (二 ) 颅内空间或颅腔容积缩小1 颅内占位性病变：脑肿瘤 2 先天性畸形 ：狭颅症3 大片凹陷性骨折二、 病 因1、与颅内压增高的相关因素 （1）年龄 （2）病变进展的速度 （3）病变的部位 （4）伴发脑水肿的程度 （5）全身性疾病 如尿毒症、肝昏迷、毒 血症、可引起继发性脑水肿，高热三、 病 理生理2. 颅内压增高后果（1）脑血流量减少（2）脑疝三、 病 理生理 头 痛： 出现较早，持续性、搏动性伴阵发性加剧 恶心、呕吐：喷射状、小儿首发 视乳头水肿：客观指征 视力甚至失明三主症四、颅内压增高的临床表现正常视神经乳头水肿视神经乳头4 意识障碍：嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷5. 生命体征的变化: 库欣综合症：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢） 6. 其它症状和体征 癫痫发作 复视四、颅内压增高的临床表现（2 ）五、 辅助检查1 CT 2 MRI 3 X线 4 脑血管造影 5 腰椎穿刺 对颅内压增高诊断，主要解决三个问题：（一）确定有无颅内压增高？（二）定位诊断主要根据体征和检查手段（三）定性诊断主要根据检查手段综合分析六、 诊断 对于原因不明或暂时不能解除病因者处 理 A.脱水治疗 B.激素治疗 C.过度换气 D.冬眠低温治疗 E.手术七、治疗治疗A.脱水治疗：20%甘露醇、甘油果糖速尿注射液、白蛋白治疗B.激素治疗 控制感染，抢救休克控制感染，抢救休克 减轻术后脑膜的粘连减轻术后脑膜的粘连 防止脑水肿防止脑水肿 垂体功能低下的替代疗法垂体功能低下的替代疗法激素的 作用qq急性期或抢救时可短期大量使用急性期或抢救时可短期大量使用qq长期使用应小剂量，最好口服长期使用应小剂量，最好口服qq停用时逐步减量停用时逐步减量qq控制感染用激素，应加大抗生素量控制感染用激素，应加大抗生素量qq感染控制困难时，出现副作用和并发症应停用激素感染控制困难时，出现副作用和并发症应停用激素治疗激素使用注意事项C: 过度换气：PaCO2 使脑血管收缩，减少脑血容量D:冬眠低温疗法：减少脑耗氧量，降低脑血流量和血压 E:巴比妥类药物：血管收缩，Na-K 泵，抑制脑脊液生成治疗减减 少少 脑脑 血血 流流 量量治疗F: 手术：脑室外引流；脑室腹腔分流 -脑积水减少脑脊液量七、 护 理1 疼痛 与颅内压增高有关 2 组织灌注量改变 与颅内压增高有关 3 体液不足有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧 烈呕吐及应用脱水剂有关 4 有受伤的危险 与视力障碍、复视以及意识障碍有关 5 潜在的并发症 脑疝1. 护理诊断2.护理措施1 体位2 吸氧3 饮食与补液4 病情观察5 生活护理护理（一）一般护理(1)意识q反映大脑皮层和脑干网状上行激活系统q判断方法：语言刺激、疼痛刺激( 呼唤、针刺、压迫眶上神经捏胸大肌，观察疼痛反映、吞 咽反射、咳嗽反射、角膜反射大小便是否失禁)病情观察病情观察q 清醒：意识清楚q 嗜睡：精神倦怠欲睡，回答正确q 朦胧：反应迟纯，回答不正确q 半昏迷：大部丧失，有疼痛反应反射存在q 深昏迷：意识完全丧失各种反射反应消失意识分级q正常描述：在自然光线下，双侧直径25mm对光反映灵敏 q注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，光反应灵敏度 q瞳孔缩小：直径5mm ，脑疝、动眼神经损伤、扩瞳剂病情观察 (2)瞳孔qICP早期或急性期：二慢一高(BP、R深而慢、P搏慢)qICP失代偿阶段： (R不规则 P快而弱 BP) q后颅窝占位：警防呼吸骤停q高热或体温不升：感染性？中枢性？病情观察3.生命体征(4)头痛、呕吐头痛+频繁呕吐视力+一过性黑朦脑疝ICP危象病情观察（二）防止颅内压骤然升高的护理1 休息2 保持呼吸道通畅:清理呼吸道分泌物、托起下颌防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理3 避免剧烈咳嗽和便秘：避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用 、 禁忌高压灌肠4 协助医师及时控制癫痫发作护理2.护理措施（三）症状护理1 高热2 头痛3 躁动4 呕吐护理（四）脱水治疗的护理：观察电解质及血糖的指标、记录24小时出入量、逐渐减少脱水剂的量、冬天防止甘露醇结晶；（五）激素治疗的护理（六）辅助过度换气的护理（七）冬眠低温治疗的护理护理第二节 急性脑疝(acute Brain hernia)解剖学基础颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑 桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分 隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻 近有颞叶的钩回和海马回。颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓 与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓 下端背侧。解剖学基础 图示 枕骨大孔枕骨大孔大脑镰大脑镰小脑幕裂孔小脑幕裂孔小脑幕裂孔解剖图示枕骨大孔解剖图示 小脑幕切迹疝-颞叶钩回疝 枕骨大孔疝- 小脑扁桃体下疝( 最常见 最有意义 ) 大脑镰疝 小脑幕切迹上疝脑疝的分类小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)幕上的脑组织（颞叶的海 马回、钩回）通过小脑幕 切迹被挤向幕下分类幕下的小脑扁桃体及延髓 经枕骨大孔被挤向椎管内 ，称为枕骨大孔疝或小脑 扁桃体疝。枕骨大孔疝分类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝的临床表现 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安； 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫痪； 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有 力。枕骨大孔疝的临床表现多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大 孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差， 病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强 直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚， 个别病人甚至到临终前仍呼之能应。个别病人甚至到临终前仍呼之能应。枕骨大孔疝的尸解图片枕骨大孔 疝枕骨大孔疝的临床表现 颅内压增高的症状；颅内压增高的症状； 颈项强直，强迫头位；颈项强直，强迫头位； 生命体征紊乱较早，意识改变较晚；生命体征紊乱较早，意识改变较晚； 早期出现呼吸骤停。早期出现呼吸骤停。脑疝诊断 头痛、呕吐，视乳头水肿，突然昏迷。昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为小脑幕切迹为小脑幕切迹 疝。疝。突然呼吸不规则或停止，为枕骨大孔疝。为枕骨大孔疝。脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进 行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。 脑疝急救原则：1.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿；2.已确定病变和部位，应立即手术；3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流；4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。处 理 静脉快速推注20%甘露醇和速尿 留置导尿 保持呼吸道通畅 吸 氧 意识、瞳孔、生命体征监测，呼吸障碍行气 管插管辅助呼吸 手术前准备脑疝救护（一）环境准备 （二）降温方法：先药物降温后物理降 温、降温速度以每小时1为宜、肛温： 33-34；腋温：31-33； （三）严密观察病情 （四）饮食冬眠低温疗法护理53再 见