第三十章 泌尿、男性生殖系结核病人的护理 概念：指结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官所引起的慢 性特异性感染。 泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结 核为最主要。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行 性、破坏性病变。 与其他部位结核既有相同点，又有不同之处。学习目标1.掌握泌尿、男性生殖系结核病人的护理措施。 2.熟悉泌尿、男性生殖系结核病人的症状、体征、辅助检 查和治疗原则。 3.了解泌尿、男性生殖系结核病人的病因和病理生理。 4.熟练掌握泌尿、男性生殖系结核病人的护理评估方法， 能对泌尿、男性生殖系结核病人实施整体护理。第一节 肾结核病人的护理 肾结核主要继发于肺结核，少数继发于骨、关节结核或 消化道结核。 肺结核发生或愈合后310年或更长时间才会出现泌尿、 男生殖系统结核症状，故肾结核极少发生于10岁以内的 小儿。 好发于2040岁的青壮年；近年中老年患者增多。 肾结核男性多于女性（2:1） 约占全部肺外结核的14我国结核病流行现状 我国是世界上22个结核病高负担国家之一，患者人数仅 次于印度居全球第二位。 世界卫生组织2004年召开的第二届全球遏制结核病伙伴 论坛大会上，将我国列在需要特别引起警示的国家和地 区的首位。 具体表现为6“多”：一是感染人数多，全国有多达5.5亿 的人口感染过结核菌，约占全国人口的45，明显高出 全球平均感染水平；我国结核病流行现状二是患病人数多，全国活动性肺结核、传染性肺结核患病 率分别为36710万和12210万，有活动性肺结核患者 约450万，其中传染性肺结核患者约150万； 三是新发患者多，全国每年新发生活动性肺结核患者约 145万，其中传染性肺结核病人65万例； 四是死亡人数多，全国每年约有13万人死于结核病； 五是农村患者多，全国约80的结核病患者集中在农村， 而且主要在经济不发达的中西部地区； 六是耐药患者多，全国结核病原发耐药率高达18.6。【病理生理】 结核杆菌由原发病灶入血，随血 流进入双肾小球周围毛细血管丛 内形成微小结核病灶，该处血运 丰富、修复力较强，如果病人免 疫状况良好，可以自行愈合，不 出现临床症状，但在尿中可查到 结核杆菌，称为病理肾结核。【病理生理】 若免疫力低下，结核病灶不 愈合逐渐扩大，结核杆菌经 肾小管至髓质的肾小管袢处 ，发展为肾髓质结核。病变 在肾髓质继续发展穿破肾乳 头达肾盏、肾盂，发生结核 性肾盂肾炎，出现临床症状 及影像学改变，称为临床肾 结核。多数单侧发病。主要在肾小球的毛 细血管丛中发展， 在肾皮质形成多发 性微结核病灶双侧肾皮质结核免疫状况良好免疫能力较低一侧肾髓质结核 病理肾结核临床肾结核1.发病过程【病理生理】 肾结核常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样 脓肿及广泛的钙化纤维化。 少数病人全肾广泛钙化时，其内混有干酪样物质，肾功 能完全丧失，输尿管完全闭塞，结核杆菌尿不能再进入 膀胱，膀胱刺激症状反见好转和愈合，称为“肾自截” 。【病理生理】 膀胱结核起初为黏膜充血、水肿及散在的结核结节；随 着病变加重，结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿 等。病变愈合，广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去 伸张能力，膀胱容量显著减小，称为膀胱挛缩，膀胱容 量不足50ml。 膀胱结核病变可导致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，输 尿管末端丧失活瓣作用，导致尿路梗阻或尿液返流，引 起“对侧肾积水” ，是肾结核常见的晚期并发症。病理改变与临床基本病理改变微小结核灶结核结节和结核肉芽肿中央的类上皮细胞和多核巨细胞 周围的淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞等u尿呈酸性、有镜下血尿、尿中偶能找到结核杆菌 u无临床症状，尿路造影检查正常早期肾结核 病理型肾结核临床型肾结核互相融合，扩大， 中心发生干酪样坏 死、液化。结核结节干酪样脓肿细菌数量大、毒 性高而机体抵抗 力弱脓肿局限于 肾实质内闭合性脓肿脓肿向肾盏破溃肾盂输尿管膀胱 继发性结核溃疡性空洞肾实质大部或 全部被脓肿取代结核性脓肾 或肾积脓病变向肾外扩展肾周寒性脓肿含TB脓液病程进展，肾脏修复反应纤维 化钙盐沉 着肾内动脉内膜 增厚、狭窄肾皮质 缺血、萎缩纤维瘢痕包裹 干酪样坏死区结核瘤肾盂肾盏纤维化 管壁增厚、挛缩肾盏颈或肾盂 输尿管连接部 瘢痕性狭窄脓肿表面钙盐沉着 内部含大量TB钙化灶病变晚期肾实质破坏、瘢痕收缩护理评估【护理评估】1.健康史 了解病人的年龄、性别、发病时间。 既往史：有无肺结核及骨关节结核病史，以及患结核病 后是否接受全程的抗结核化疗。 了解病人有无与结核病人密切接触史。【护理评估】2.身体状况（1）症状：病灶在肾，症状在膀胱尿频、尿急、尿痛 ：是肾结核的典型症状之一，尿频 往往最早出现， 早期为结核菌尿刺激膀胱所致，以后当 结核菌侵及膀胱壁，发生结核性膀胱炎及溃疡，尿频 加 剧，并伴有尿急尿痛。 晚期发生膀胱挛缩 可导致严 重的尿频， 甚至出现尿失禁现象。【护理评估】血尿：是肾结核另一重要而常见的症状，疾病早期尿常规常 见少量的红白细胞，一般抗菌素治疗无效，多在侵犯膀胱时 出现，多为终末肉眼血尿，偶见严重的全程血尿。 脓尿：结核病灶破入肾盂时可产生大量脓尿，严重者尿如 洗米水样，内含干酪样坏死碎屑。 腰痛：肾结核一般无。 输尿管梗阻，肾积水，或出现继发感染时腰痛明显。 对侧肾积水时也可出现腰痛。 积水或积脓严重者可触及肾区包块。【护理评估】全身症状： 晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗 汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症 状。 严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮 肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突 然发生无尿。【护理评估】（2）体征： u肿块：较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿 块。【护理评估】3.辅助检查： （1）实验室检查： 尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。 尿沉淀涂片抗酸染色约50%至70%的病例可找到抗酸杆 菌(以清晨第一次尿的阳性率最高,至少连续检查三次)。 尿结核菌培养阳性率高达90，这对肾结核的诊断有决 定性意义，但费时较长，需4-8周。【护理评估】2.影像学检查： （1）X线检查：尿路平片 （KUB）可显示病肾局 灶或斑点状钙化影，甚至 全肾钙化。应常规拍摄胸 部和脊柱X线平片肾外 结核病灶。左肾结核，完全钙化，称之为肾自截【护理评估】（2）排泄性尿路造影及 逆行性肾盂造影： 早期肾结核表现为肾盏 边缘不光滑如虫蛀状， 继而肾盂不规则扩大或 模糊变形，形成空洞。 输尿管僵硬呈虫蛀状， 管腔狭窄。输尿管 节段性 狭窄盏颈狭窄上盏积水挛缩膀胱大剂量IVU是诊断泌尿系统结核的最重要检查【护理评估】（3）B超检查：对于中晚期病例可初步确定病变部位,常 显示病肾内部结构紊乱。也较容易发现对侧肾积水及膀 胱有无挛缩，为肾结核的筛选检查。 （4）CT和MRI ： CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质 空洞及钙化灶。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双 肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时, CT、MRI可能有助于确定诊断 。【护理评估】3.膀胱镜检查：在病变的不 同阶段可见膀胱粘膜充血、 水肿、结核性溃疡、结核性 肉芽肿及瘢痕等改变，以患 侧输尿管开口周围及三角区 较为明显，必要时取活组织 检查明确诊断。结核性肉芽种结核性溃疡【护理评估】输尿管瘢痕收缩、向上 牵拉，膀胱镜下可见输 尿管口扩大、内陷，正 常裂隙状变成洞穴状洞穴状 输尿管口洞穴状 输尿管口 伴瘢痕牵拉【护理评估】4.心理-社会状况： 了解病人是否因尿频、尿痛而感到焦虑； 了解病人和家属对肾结核、治疗和预后的认知程度； 了解病人及家属对晚期病变多次手术治疗的心理； 了解病人是否知晓抗结核化疗药物的副作用及自我护理 知识； 了解家庭经济承受能力。【处理原则】肾结核的治疗必须全面考虑肾脏病变和 病人全身状况，选择最适当的治疗方法【处理原则】1.药物治疗：抗结核化疗是泌尿和男性生殖系统结核的基 本治疗，手术治疗必须在化疗的基础上进行。 u适应证：早期肾结核，病变较轻或局限，无空洞性破坏 及结核性脓肿。 u疗程：多采用6个月的短程疗法。 u常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。 u方法：3种药物联合服用。常用抗结核药物1.异烟肼（雷米封）（INH) 对细胞内、外生长旺盛的结核杆菌有杀菌作用，可进入 巨噬细胞内，杀灭细胞内结核杆菌。 副作用：周围神经炎与肝炎。 2.利福平 (RFP) 对繁殖期的结核杆菌杀灭作用最强，可进入巨噬细胞内 杀灭结核杆菌。与异烟肼，乙胺丁醇合用有协同作用。 副作用：偶可引起恶心、呕吐、转氨酶升高、肝肿大及 黄疸等。常用抗结核药物3.吡嗪酰胺（PZA） 对结核杆菌有抑制或杀灭作用，亦可渗入巨噬细胞内， 与异烟肼，利福平合用有明显协同作用。 副作用：肝损害，出现黄疸，转氨酶升高；偶可引起高 尿酸血症，引起关节疼痛。常用抗结核药物4.乙胺丁醇 （EMB） 对结核杆菌有抑制作用。 副作用：视神经损害（球后神经炎），视力模糊，中心 暗点，不能辨别颜色，尤其对绿色的辨别，用药期间应 定期作视觉敏度检查。【处理原则】u抗结核药物治疗原则：无任何诊断依据不能滥用抗结核 药物，药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。 u早期病例用药69个月。 u药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。 u连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转，5年不复发即可 认为治愈。【处理原则】2.手术治疗：凡药物治疗6一9个月无效，肾结核破坏严重 者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗 结核治疗不应少于2周，保留肾的手术前则应用药6周以 上。 n手术方式：肾切除术、保留肾组织的肾结核手术、膀胱 挛缩病人的肠膀胱扩大术、尿流改道手术。常见护理诊断常 见 护 理 诊 断1.恐惧与焦虑：与病程长、病肾切除、担心预后有关。 2.排尿障碍：与结核性膀胱炎、膀胱挛缩有关。 3.潜在并发症：出血、感染、尿瘘、肾衰竭、肝功能受 损。护 理 措 施护 理 措 施一、术前护理： 1.饮食护理：鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素易 消化食物，改善并纠正全身营养状况；多饮水，以减轻 结核性脓尿对膀胱的刺激。 2.心理护理：告知病人该病的临床特点及规范抗结核化疗 的意义，消除病人的焦虑情绪，使病人保持愉快心情和 良好的心理素质有利于结核病的康复。护 理 措 施3.用药护理： l定期协助做好尿液常规和尿结核分枝杆菌检查、泌尿系 造影，以观察药物疗效及早副作用。 l指导病人按时、足量、足疗程服药；药物多有肝损害等 副作用，遵医嘱使用药物保护肝脏，并定期检查肝功能 ；链霉素对第VIII对脑神经有损害，影响听力，一旦发现立 即通知医师停药、换药；勿用和慎用对肾脏有毒性的药物 ，如氨基糖苷类、磺胺类药物等，尤其是双肾结核、孤立 肾结核、肾结核双肾积水的病人。护 理 措 施二、术后护理： 1.体位：肾切除病人血压平稳后取半卧位，鼓励其早期活 动，以减轻腹胀、利于引流和机体恢复。行部分肾切除 的病人，卧床1-2周，减少活动，免继发性出血或肾下 垂。 2.饮食护理：待肛门排气后进食易消化、营养丰富食物。 3.预防感染：密切观察T及白细胞计数变化，切口敷料渗 湿及时更换。充分引流，适时拔管、减少异物刺激及分 泌物增加等，准确使用抗生素。护 理 措 施4.病情观察： （1）出血：密切观察病人的血压、脉搏情况，以及有无 出血表现，以判断病人是否发生术后出血。 术后出血表现：肾部分切除或肾病灶切除的病人出现大 量血尿；肾切除病人伤口内引流出血性液体24h未减少， 每小时100ml，并达300-500ml；术后7-14天因咳嗽、 便秘等情况突然出现虚脱、血压下降、脉搏加快等症状 时。护 理 措 施（2）健肾功能：术后连续3天准确记录