压疮护理新进展主要内容v1.掌握2007NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）压疮的新定义； v2.掌握压疮的新分期； v3.熟悉压疮的影响因素、Braden Scale评分表 v4.熟悉压疮的形成 v5.熟悉压疮的护理（湿性愈合） v6.了解压疮误区压疮的概况v有文献报道，一般医院压疮的发生率为 2.5%8.8%，脊髓损伤患者的发生率在25% 85%，且8%与死亡有关 v老年住院患者，发生率为10%25% v一直是基础护理工作中的重中之重，也是 评价护理工作质量的重要指标，也是护理 领域中的难题国内、外对压疮护理的认识v国外护理认为： 1.压疮绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入 院局部组织已有不可逆损伤，2448小时就可以 发生压疮 2.严重负氮平衡的恶液质病人，因软组织损耗、失 去了保护作用，自身修复亦困难 3.神经内科病人丧失感觉的部位其营养及循环不良 ，也难以防止压疮的发生国内、外对压疮护理的认识4.神经外科病人需用镇静剂减少颅内压增高的危险 ，勤翻身也不利于颅内压的稳定 5.癫痫大发作及颅骨开窗病人难以调节体位 6.成人呼吸窘迫综合症病人改变体位时可引起缺氧 ，使用通气装置的哮喘或支气管炎病人在搬动时可 能发生支气管痉挛 7.血压不稳定病人侧卧位时可影响血压的波动，有 心脏病病人翻身易发生心率不齐等2007NPUAP压疮的新定义vNPUAP1998年压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织 营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织 破坏和坏死 。 v2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮发生的机制局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血软组织坏死1.仰卧位时，易发于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟2.侧卧位时，易发于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髋部、膝部（内髁和外髁）、踝部（内踝和外踝） 3.俯卧位时，易发于额部、下颌部、肩峰部、 肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、 女性的乳房、男性的生殖 压 疮的易发部位压疮的影响因素v内在因素营养不良、运动障碍、感觉 障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、 水肿等 v外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮 湿等 v诱发因素坐、卧的姿势、移动病人的技 术、大小便失禁、个体的社会状态和吸烟 等。压疮危险因素1.压力v皮肤毛细血管最大承受压力为16- 33mmHg（2.01-4.4Kpa），最长 承受时间为2h v肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感， 最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的 、感染的组织增加对压力的敏感性压力影响组织微循环v动脉 32 mmHg v毛细血管 20mmHg v静脉 12 mmHg v如果压力32 mmHg,组织灌注 v如果压力12 mmHg,组织代谢产物运转v正常情况下，平躺在普通床上，组织压力不 32 mmHg压力与作用时间的关系v猪为实验对象 v70 mmHg压力, 持续2 h，造成皮下组织不可逆 损害 v70 mmHg压力, 中间休息5m, 压力再高也不致 损害护理卧床病人定时翻身的重要性！压疮危险因素2.剪切力v剪切力： 当抬高床头的时候，病人骨架向下滑动，而骶骨皮肤 与原位停留的床上物相贴，摩擦、牵拉，深部筋膜与骨骼向下滑动 ，而浅筋膜与真皮附着，这就产生了牵张 而至筋膜下以及肌肉内穿 出供应皮肤的血管牵拉、痉挛 活撕脱，结果大大损害了皮肤下的 血供，形成剪切性溃疡 。在临床可见的压疮 特征：口小底大和形 成潜行的伤口下多与剪切力有关，所以剪切力造成的严重伤害早期 不易被发现 。尾骶部，左右股骨大转子区因为剪切力造成严重的 剪切伤通常发生于此部位。 v有实验证明，剪切力只要持续存在 30min， 即可造成深部组织的不可逆损害 v如果将受压部位的血管比喻为水管的话，压力是 将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切 力更易阻断血剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力压疮坏死的特点锥状坏死原因： 1 皮肤缺血时，深方 的肌肉组织代谢活动 高，对长时间缺氧更 为敏感2 骨凸和皮肤之间压 迫的是肌肉压疮危险因素3.摩擦力v摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮 肤的敏感性 v可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组 织代谢并增加氧的需要量10% v摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗 的摩擦力 干燥皮肤，大量出汗则降低摩擦力压疮的危险因素4.潮湿v湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5 倍。 v潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能 表皮损伤，细菌增殖 v常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗 液等。 v正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。压疮危险因素评估量表的应用vBraden Scale 评分表 vNorton Scale 评评分表Braden Scale评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切 力有问题有潜在问题无明显问题分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分 ；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。v Braden评分表（1988年）NPUAP1998压疮分期（分四期）v期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手 指下压，颜色不会变白 v期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临 床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口 v期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，临床 上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织 v期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支 持性结构（如肌腱、关机囊）压疮的分期vNPUAP1998压疮分期 vNPUAP2007压疮分期 v根据伤口的颜色（RYB）分NPUAP2007压疮分期v可疑的深部组织损伤 v期 v期 v期 v期 v不明确分期可疑的深部组织损伤v 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。 v 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可疑的深部组织损伤v 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测 v 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 v 足跟部是常见的部位 v 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发 展，致多层皮下组织暴露期压疮v在骨隆突处的皮肤 完整伴有压之不褪 色的局限性红斑。v深色皮肤可能无明 显的苍白改变，但 其颜色可能与周围 组织不同。期（Stage )v此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别 v可表明“处于危险状态”期压疮v 真皮部分缺失 v 表现为一个浅的开放性 溃疡 v 伴有粉红色的伤口床（ 创面） v 无腐肉 v 也可能表现为一个完整 的或破裂的血清性水疱期压疮组织剖面图和患者照 片期压疮v 全层皮肤组织缺失 v 可见皮下脂肪暴露，但骨 头、肌腱、肌肉未外露 v 有腐肉存在 v 但组织缺失的深度不明确 v 可能包含有潜行和隧道v此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同：鼻梁、耳 朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮 可能是表浅溃疡 v相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常 深的溃疡 v骨头或肌腱不可触及或无外露期压疮期压疮v全层组织缺失 v伴有骨、肌腱或肌肉外露 v伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 v常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）： v第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 v鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段 压疮可能是表浅溃疡 v可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或 关节囊） v有可能造成骨髓炎 v可以直接看见或触及骨头/肌腱期压疮不明确分期v全层组织缺失 v溃疡底部有腐肉覆盖（ 黄色、黄褐色、灰色、 绿色或褐色），或者伤 口床有焦痂附着（碳色 、褐色或黑色）压疮的愈合过程分为压疮伤压疮伤 口的护护理现在新主张1湿性疗法1. 压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须 完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造 一个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性 环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合 2. 压疮湿性环境生长： v湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快 ，表皮细胞的迁移快。 v创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与 真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。 v不足之处在于创面湿疹机率增高。湿性愈合的优点v调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 v有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 v促进多种生长因子释放。 v保持创面恒温，利于组织生长。 v无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤 。 v保护创面神经末梢，减轻疼痛。现在新主张2自溶性清创1.概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液， 使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多 种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶 ，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。 2.渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生 溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏 死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地 发挥了清创作用。 3.现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。现代护理的发展方向防治结合v预预防压疮发压疮发 生被认为认为 是最经济经济 的压疮护压疮护 理手段 v压疮压疮 乃是当前今后医学领领域的一个难题难题 ，临临床护护 士所面临临的挑战战是如何预预防和早期发现压疮发现压疮 并进进 行有效的处处理。为为此，压疮护压疮护 理涉及两方面的内 容：预预防压疮压疮 和伤伤口护护理。 v预预防胜胜于治疗疗压疮处理v减压压 v全身支持疗疗法 v局部处处理现现代敷料的种类类v透明薄膜敷料：如3M薄膜 v水胶体敷料：如康惠尔透明贴贴、溃疡贴溃疡贴 粉、 v水凝胶：清创创胶、清得佳、得湿舒等 v藻酸盐盐敷料：优赛优赛 、藻酸钙钠盐钙钠盐 、德湿康等 v泡沫类类敷料：如渗液吸收贴贴、得湿舒等 v亲亲水性纤维纤维 ：如爱爱康肤 v银银离子敷料：如德湿银银、爱爱康肤银银等 v岛岛状敷料 v油纱纱敷料新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么 。可疑的深部组织损伤v 谨慎处理！ v 不能被表象所迷惑。 v 取得患者及家属的同意。 v 明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化， 自溶性清创。3.密切观察伤口变化。期压疮压疮 的敷料选择选择v改善局部供血供氧 v减少摩擦，减轻轻局部压压力 v吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值值 v维维持适宜温度期压疮的敷料选用1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。v 透明贴贴 v 溃疡贴溃疡贴 v 渗液吸收贴贴 v 皮肤保护护膜期压疮的水疱敷料选用v 1.未破的小水疱（直接小于 5mm）：减少摩擦，防感染， 可自行吸收；无菌注射器抽出 ，水胶体辅料覆盖v 2.大水疱（直接大于5mm）：可使用无菌刀片或无菌注射 器针头划开切口，充分引流后 ，外用水胶体辅料；真皮层受 损，渗液多，泡沫辅料吸收。-期压疮的敷料选用v 存在硬痂：可外科清创、水凝胶辅料（清创 胶）+水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮 软化）。 v 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口： 水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等 吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（ 疑有或已经存有感染的伤口），疑有感染的伤 口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口。 v 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进 肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃 疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。不