平衡功能评定和 训练在康复医学 中的应用河南中医学院一附院 康复中心冯晓东 康复治疗矫形器使用明天？步行训练的发展负重迈步平衡步行的三要素什么是平衡？123平衡是指在不同的环境和情况下维持身体于一 定姿势的能力。一个人的平衡功能正常时，能够：（1）保持体位（2）在随意运动中调整姿势（3）安全有效地对外来干扰作出反应为了保持平衡，人体重心必须垂直地落在支持面上方 或范围内。否則，不是跌倒就是必须要有立即的补救 动作。因此，平衡就是维持重心于支持面上方的能力 。支持面与人体重心 支持面指人在各种体位下（站立、坐、卧，行走）所依靠的表面，即接触面。 站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的表面。 支持面的面积大小和质地均影响身体平衡即身 体的稳定性。 维持平衡即是保持人体重心于支持面范围内。静态平衡 维持身体于某种姿势的能力动态平衡 身体在空间移动时，维持控制身 体姿势变化的能力，身体的重心会随着动作不 断地改变。技巧平衡 是动态平衡的高级形式（如体操运 动员或杂技演员所表现出来的技巧性绝技及结 合复杂动作的平衡能力）。123平衡的分类平衡的生理学机制人体能够在各种 情况下保持平衡 ，有赖于中枢神 经系统控制下的 感觉系统和运动 系统的参与、相 互作用以及合作 。平衡. 感觉系统包括躯体感觉、视觉以及前庭觉三 个系统，在维持平衡的过程中各自扮演不同 的角色。前庭(内耳)系统视觉系统躯体感觉系统 正常人站立在固定 的支持面上时，足 底皮肤的触、压觉 和踝关节的本体感 觉输入起主导作用 ，此时身体的姿势 控制主要依赖于躯 体感觉系统，即使 去除了视觉信息输 入（闭目），重心 摆动亦无明显增加。躯体感 觉系统当足底皮肤和下肢 本体感觉输入完全 消失时，人体失去 感受支持面情况的 能力，姿势的稳定 性立刻受到严重影 响，闭目站立时身 体倾斜、摇晃，并 容易跌倒。若身体已失去平衡 或即将失去平衡时 ，来自半规管的刺 激将会通知CNS来 调整或修正，使身 体免于失去平衡。 通过测知头部的位 置及其运动，使身 体各部随头作适当 的调整和协调运动 从而保持身体的平 衡。 前庭系统在躯体感觉和视 觉系统正常输入 的情况下，前庭 冲动在控制重心位 置上的作用很小 。当躯体感觉冲 动和视觉冲动均 不存在或者出现 错误时，前庭系 统的感觉输入在 维持平衡中才变 得至关重要。中枢神经系统的整合作用 当体位或姿势变化时，为了判断重心的准确位置 和支持面状况，中枢神经系统根据三种感觉输入 必须迅速判断哪些感觉所提供的信息是有用的， 哪些感觉所提供的信息是相互冲突的，从而选择 出那些提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误 的感觉输入。这个选择与综合正确感觉信息的过 程被称为感觉组织 。 一旦中枢神经系统做出正确的决定，相应的肌群 协调参与以应对姿势变化，调整身体重心回到原 范围内或重新建立新的平衡。 骨骼肌协同运动模式通过下肢和躯干 肌肉以固定的组 合、固定的时间 顺序和强度进行 收缩的运动模式 从而达到维持站 立平衡的目的。骨骼肌协同运动 模式通过三种对 策来对付外力或 支持面的变化以 维护站立平衡， 包括踝关节运动 模式、髋关节协 同运动模式及跨 步运动模式踝关节协同运动模式支持面干扰方向髋关节协同运动模式支持面干扰方向跨步反应支持面干扰方向确定是否存在影响行走或其他功能性活动的平衡障碍 。 确定障碍的水平或程度。 寻找和确定平衡障碍的发生原因。 指导制定康复治疗计划。 监测平衡功能障碍的治疗（手术、药物）和康复训练 的疗效。 老年人跌倒风险预测。 职业选拔（运动员、飞行员、宇航员、高空作业）。平衡评定目的障碍程度的评定定量评定寻找平衡障碍产生的原因 定性评定功能活动评定123评定方法定量评定定量评定是采用专用评定设备对有关平衡功 能的各种参数进行量化。其目的在于了解和 分析平衡障碍的程度以及进行康复治疗前后 对比，观察疗效。也为平衡功能障碍的病因 诊断提供客观依据。包括静态和动态平衡功能的评定。静态平衡功能参数： 1重心移动轨迹类型 2重心移动轨迹长度 3重心移动的范围 4移动中心点的偏移距离 5. 重量分布分析、姿势稳定性分析、同步性分析、 协调性分析 6. 跌倒危险指数静态平衡评定仪动态平衡功能动态平衡功能的评定包括身体向各方向主动转移的 能力和在支持面不稳定时身体通过调节重新获得平 衡控制的能力的检查。 内容与参数：1稳定极限：测定身体的主动转移能力。观察指 标包括身体倾斜的方向、身体到达规定目标的时间 、速度、路线长度。2调整反应：通过改变支持面的运动速度和运动 方向来改变支持面的稳定性。动态平衡评定定性分析1.生物力学因素的评定2.协同运动模式的评定 3.平衡反应4.平衡的感觉整合检查5.频谱分析生物力学因素的评定力的三要素：大小、方向 、作用点力矩是度量力对物体的作用，是产生转动效果 的物理量A人体平衡的力学条件：人体所受合外力为零， 合外力矩为零B协同运动模式的评定检查抗干扰的反应性。 小的干扰 较大、较快速干扰 大而快速干扰A在检查中需要搞清楚协同动作模式的以下情况 ： （1）哪些姿势协同动作不能诱发出来； （2）协同动作本身有无异常，如肌收缩时间 、收缩顺序或应答发生错误等。B平衡反应平衡反应是指平衡状态改变时人体恢复原有平 衡或建立新平衡的过程。包括反应时间和运动 时间A平衡反应使人体不论卧位、坐位、站位均能保 持稳定的状态和姿势。是一种自主反应，受大 脑皮层控制，属于高水平的 发育性反应。B前庭觉头部位置视觉眼睛睁开/闭上躯体感觉静止或变化/移动平台因此，在平衡评定中，需要检查病人不同情况下的反应能力。123平衡障碍的病因诊断 （感觉整合检查）平衡障碍的病因诊断 （傅立叶分析） 不同的频率范围 (F1-F8)反映波的 振动强度（振动幅度）。 不同强度的频率范围与身体的不同 系统相关：- 低频段：正常姿势晃动。- 中低频率段：反映前庭功能障碍 ，疲劳、醉酒。- 高中频率段：反映本体感受器的 活动。- 高频段：反映中枢神经系统损伤 。傅立叶分析半定量评定（量表评定）123Berg平衡量表（1989）评定站起-走计时测验Carr-shepherd平衡评定Berg量表评定检查序号 评定内容 1从坐位站起 2无支持站立 3无支持坐位 4从站立位坐下 5转移 6闭目站立 7双脚并拢站立8上肢向前伸展并向前移动 9从地面拾起物品 10转身向后看 11转身360 12将一只脚放在凳子上 13两脚一前一后站立 14单腿站立Berg量表评分结果020分，提示平衡功能差，患者需乘坐轮椅 ； 2140分，提示有一定的平衡能力，患者可 在辅助下步行； 4156分者则说明平衡功能较好，患者可独 立步行； 40分提示有跌到的危险评定时患者着平常穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上(椅 子座高约45cm，扶手高约20cm)，身体靠在椅背上， 双手放在扶手上。如果使用助行具，则将助行具握在 手中。在离座椅3米远的地面上贴一条彩条或划一条可 见的粗线或放一个明显的标记物。当测试者发出“开始 ”的指令后，患者从靠背椅上站起。站稳后，按照平时 走路的步态，向前走3米，过粗线或标记物处后转身， 然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。测试 过程中不能给予任何躯体的帮助。正式测试前，允许 患者练习12次，以确保患者理解整个测试过程。“起立-行走”计时测试方法 “起立-行走”计时测试方法评分标准 除了记录所用的时间外，对测试过程中 的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分。1 分：正常。2分：非常轻微异常。3分：轻度异常 。4分：中度异常。5分：重度异常。Carr-shepherd平衡评定 坐位平衡 0分 完全不能完成 1分 在支持下保持坐位平衡（治疗者给予病人帮助） 2分 无支撑下保持坐位平衡10秒钟（病人不抓握任何物体，膝足并拢， 双足平放在地上） 3分 无支撑下保持坐位平衡，身体前倾，体重均匀分布（头部直立、挺 胸、中心在髋关节前、体重分布在双侧下肢） 4分 无支撑下保持坐位平衡，并能向后转动头部及躯干（双足并拢放在 地上，手放在膝上，不接触身体）。 5分 无支撑下保持坐位平衡，并能身体向前，手触地面，然后回到坐位 平衡（双足并拢放在地上，手不抓任何物体，保持下肢不动，必要时 可支撑患者上肢，手接触至少足前10厘米的地面） 6分 无支撑坐在椅子上，向侧方弯腰，手摸地面，然后回到坐位平衡（ 双足平放在地上，不抓握任何物体，保持下肢不动必要时可支撑患者 上肢）Carr-shepherd平衡评定坐位站立位 0分 完全不能完成 1分 在治疗者帮助下站起来 2分 借助辅助器具站起来 3分 自己站起来，体重分布均匀，不需要用手支撑 4分 自己站起来，体重分布均匀，并能保持髋、膝伸直5秒钟 5分 自己站起来，体重分布均匀，髋、膝完全伸直，然后再坐下 6分 10秒钟内，不需任何帮助，自己站起来，坐下3次（体重分布均匀 ）平衡功能障碍了，能通过康复治疗恢 复吗？平衡训练方法的分类按训练时的体位分类：仰卧位、前臂支撑下的俯卧位、 肘膝跪位、双膝跪位、半跪位、坐位和站立位训练按是否借助器械分类：徒手、借助器械训练按患者保持平衡的能力分类：静态、自动态、他动态训练按疾病类型分类：脊髓损伤、中风、脑外伤、帕金森综合征 等的平衡训练影响平衡训练的因素支撑面积平衡的条件稳定极限摆动频率与平衡有关的感觉的作用影响平衡训练 的因素与平衡有关的运动控制系统机体应付姿势变化的策略平衡训练的基本原则支撑面积由大变小稳定极限由大变小从静态平衡到动态平衡逐渐增加训练的复杂性从睁眼到闭眼因人而异，循序渐进平衡训练中要达到的三级平衡123一级平衡静态平衡：即躯体在无倚靠 下，能坐稳或站稳，体重平均分配二级平衡自动动态平衡：即躯体能做 各方向不同摆幅的摆动运动三级平衡他动动态平衡：即在其他人给予 一定外力推动下仍能保持平衡截瘫患者：前臂支撑下的 俯卧位肘膝跪 位双膝 跪位半跪位 坐位站立位。平衡训练方法 训练顺序偏瘫患者：仰卧位坐位 站立位。平衡训练方法 仰卧位123桥式运动分类：双桥运动、单桥运动。桥式运动方法：完成伸髋、屈膝、足平踏于床面的动 作。桥式运动训练：治疗师可将一只手放在患者的患膝上，然 后向前下方拉压膝关节，另一只手拍打患侧臀部，刺激臀 肌收缩，帮助患髋伸展。前臂支撑下的俯卧位适合截瘫患者，是上肢和肩部的强化训练及持拐步 行前的准备训练。患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静态 平衡；然后治疗师向各个方向推动患者的肩部，进 行他动态平衡训练；最后进行自动态平衡训练，患 者自己向各个方向活动。此种训练体位同样主要适合截瘫患者，也适用 于运动失调症和帕金森综合征等具有运动功 能障碍的患者。患者取肘膝跪位保持平衡；治疗师向各个 方向推动患者；患者自己向各个方向活动或 者躯干侧屈或旋转，然后可指示患者将一侧 上肢或下肢抬起并保持平衡，随着稳定性的 增强，再将一侧上肢和另一侧下肢同时抬起 并保持平衡。肘膝跪位双膝跪位和半跪位主要适合于截瘫患者静态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位，然 后保持平衡。他动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。 患者可先跪于治疗床上，治疗师向各个方向推动 患者，平衡功能改善后，再在平衡板上训练。自动态平衡训练：患者取双膝跪位或半跪位。 患者自已向各个方向活动或和治疗师进行抛接球 训练。坐位训练包括长坐位平衡训练和端坐位平衡训练长坐位平衡训练：截瘫患者多采用长坐位进行平衡 功能训练。 端坐位平衡训练：偏瘫患者多采用端坐位平衡训练 。站立位训练进行站立位的平衡训练，都是为步行做好准备，并 最终达到步行的目的。 静态平衡训练 他动态平衡训练 自动态平衡训练前庭功能的训练患者双足尽可能靠拢，必要时双手或单手扶墙保持 平衡，然后左右转头。 患者步行，必要时他人给予帮助。 患者练习在行走中转头。患者应双足分开与肩同宽站立