1异位妊娠异位妊娠ECTOPIC PREGNANCYECTOPIC PREGNANCY 武钢总医院武钢总医院 余惠余惠2在讲课之前,首先让我们一起来 回顾以前学习的：正常女性内生殖器解剖图正常女性内生殖器解剖图3女性内生殖器图女性内生殖器图掌握要点：子宫及输卵 管的正常位 置4女性内生殖器图女性内生殖器图掌握要点：子宫直肠 凹陷5输卵管各部及其横断图输卵管各部及其横断图6正常受精卵运行图正常受精卵运行图掌握要点：卵子受精的 部位7正常妊娠时，受精卵着床于子宫 体腔内膜。当受精卵在子宫体腔以 外的部位着床，称为异位妊娠（ Ectopic pregnancy），习惯称为宫外 孕（Extrauterine pregnancy）8宫外孕与异位妊娠宫外孕与异位妊娠含义的差别含义的差别Ectopic PregnancyCervical Cervical PregnancyPregnancy异位妊娠 包括宫外孕宫外孕 属于异位妊娠 的一部分9异位妊娠发生部位图异位妊娠发生部位图 掌握要点：从属于输卵管 妊娠；腹腔妊娠； 阔韧带妊娠；卵 巢妊娠；宫颈妊娠除了第宫颈妊娠不 属于宫外孕，其余皆 可简称为宫外孕10输输 卵卵 管管 妊妊 娠娠是妇产科最常见的急腹症之一 占异位妊娠的95%。 壶腹部多见，约占78%。偶然情况见输卵管同侧或双侧多胎妊娠 ，或宫内宫外同时妊娠。11病因病因输卵管炎输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术 避孕失败 其他12n 输卵管炎症输卵管黏膜炎淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致输卵管炎常累及黏膜。黏膜粘连，管腔变窄。输卵管周围炎流产及分娩后感染引起。 特殊类型：结节性输卵管峡部炎多由结核杆菌感染生殖道引起，肌壁发生结 节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响输卵管蠕动 功能，导致受精卵运行受阻。13n输卵管妊娠史或手术史保守治疗或保守性手术，再次妊娠复发几 率达10%。 输卵管绝育史及手术者，输卵管妊娠的发生率为10-20 .曾因不孕接受输卵管粘连分离，成形术者 ，异位妊娠可能性增加。14n输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良：输卵管过长，肌层 发 育差，黏膜纤毛缺损，输卵管憩室等。功能异常：雌孕激素，精神因素。15n辅助生殖技术n避孕失败n其他 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性16病理病理输卵管妊娠的变化和结局输卵管妊娠的变化和结局 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕子宫的变化子宫的变化 17输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产n多见于妊娠8-12周输卵管壶腹部妊娠n受精卵蜕膜形成不完整，胚泡向官腔凸出，最 终突破包膜出血，胚泡与管壁分离若整个胚泡 剥离落入腹腔-完全流产；若胚泡剥离不完整， 部分排到宫腔-不完全流产，滋养细胞继续侵蚀 输卵管壁，导致反复出血，如伞端粘连，则形 成输卵管血肿或输卵管周围血肿，如血液流出 ，积聚于子宫直肠陷凹，造成盆腔积血和血肿 ，多时流入腹腔。18输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂n多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠n胚泡生长侵蚀肌层及浆膜最终穿破浆膜 ，形成输卵管妊娠破裂，大出血，出血 性休克。n输卵管间质部妊娠少见，但后果严重， 几乎均为输卵管妊娠破裂，破裂多发生 于妊娠12-16周。症状严重。19陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕n输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内 出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化 变硬并与周围组织粘连。机化性包块可 存在多年，甚至钙化成为石胎。20继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠n胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内， 多数死亡，偶尔存活，如重新种植获得 营养，可继续生长发育。21输卵管妊娠和正常妊娠一样月经停止来潮，子宫体稍增大、变 软。子宫内膜具有妊娠时的内泌变 化，呈蜕膜反应病理病理 -子宫的变化子宫的变化 22临床表现临床表现症状症状体征体征23临床表现临床表现 症状症状 输卵管妊娠的三大症状三大症状：停经腹痛阴道流血病因是本章节 的重点。24临床表现临床表现 症状症状 停经停经大多数病人都有停经6868周首先谈谈 的是症状 之一 停经停经25临床表现临床表现 症状症状 腹痛腹痛是输卵管妊娠患者就诊的主要症状症状之二 腹痛腹痛我们看看 不同病理， 它表现的腹 痛有那些 区别26输卵管发生流产或破裂之前-突感一侧下腹部隐痛或酸胀感 发生输卵管妊娠流产或破裂时-突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐 若血液局限于病变区-下腹部疼痛 血液积聚于直肠子宫陷凹-肛门坠胀感27临床表现临床表现 症状症状 阴道流血阴道流血胚胎死亡后，常有不规则 阴道流血，色深褐，量少， 一般不超过月经量，但淋漓 不净，流血可伴蜕膜管型或 蜕膜碎片 症状之三阴道流血阴道流血 应跟末次月经 加以区别28临床表现临床表现 症状症状 晕厥与休克晕厥与休克由于腹腔内急性出血及由于腹腔内急性出血及 剧烈腹痛，轻者出现晕厥剧烈腹痛，轻者出现晕厥 ，重者出现，重者出现休克。症状之四 晕厥与休克晕厥与休克出现此症状应该 警惕29临床表现临床表现 症状症状 腹部包块腹部包块 因血液凝固与周围的组 织器官发生粘连形成包块 ，有时腹部可扪得症状之五腹部包块腹部包块30临床表现临床表现 体征体征一般情况 腹部检查 盆腔检查 31临床表现临床表现 体征体征一般情况一般情况面色：贫血貌贫血貌生命体征：脉快而细 弱，血压下降等休克 表现。体温一般正常体征之一一般情况一般情况32临床表现临床表现 体征体征腹部检查腹部检查 下腹部明显压痛及反跳痛， 尤以病侧为甚。有些患者下 腹部可触及包块）体征之二腹部检查腹部检查33临床表现临床表现 体征体征盆腔检查盆腔检查 阴道内常有少量的血 液，来自于宫腔 （阴道内窥镜下）体征之三 盆腔检查盆腔检查是本章的重点34临床表现临床表现 体征体征盆腔检查盆腔检查体征之三 盆腔检查盆腔检查 双合诊 宫颈摇举痛 后穹隆饱满 患侧输卵管 增粗35诊断诊断病史 临床表现 辅助检查 由于有些病人的病史、临床表现不明显，所以 诊断起来有些困难，需采用辅助检查辅助检查方能确 诊 36诊断诊断辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺血-HCG测定超声波诊断子宫内膜病理检查腹腔镜检查 孕酮测定重点掌握：阴道后穹隆 穿刺37辅助诊断辅助诊断阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺1. 1.阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 是一种简单而有效 的方法适用于腹腔内出血 的病人直肠子宫凹陷直肠子宫凹陷38辅助诊断辅助诊断 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺若抽出暗红色不凝固暗红色不凝固的血液，为阳性，则为内 出血若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分 钟左右，即可凝结因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在（ 出血少，血肿位置高，粘连）39辅助诊断辅助诊断 妊娠实验妊娠实验2.2.妊娠实验妊娠实验 测定尿HCG或血-HCG, 作为早期诊断 异位妊娠的重要方法 -HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性 则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。血-HCG倍增时间大于7日，异位妊娠 可能性极大，小于1.4日，异位妊娠可能性 极小。40辅助诊断辅助诊断 B B超超3.3.超声波诊断超声波诊断B超对诊断异位妊娠有价值当血-HCG2000Iu/L，阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊 娠诊断基本成立。41辅助诊断辅助诊断 腹腔镜检查腹腔镜检查4. 4.腹腔镜检查（金标准）腹腔镜检查（金标准）有助于提高异位妊娠的诊断准确性 ，尤其适于输卵管未破裂或流产早期患 者，同时适于与原因不明的急腹症鉴 别。若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔 镜检查辅助诊断辅助诊断 孕酮测定孕酮测定5. 5.孕酮测定孕酮测定输卵管妊娠时，血清孕酮水平较低， 多数在10-25ng/ml,如血清孕酮值25ng/ml ， 异位妊娠几率小于1.5%，如果其值 5ng/ml,因考虑宫内妊娠流产或异位妊 娠。42辅助诊断辅助诊断 诊刮诊刮6. 6.诊断性刮宫诊断性刮宫适用于宫内妊娠的鉴别诊断。4344鉴别诊断n输卵管妊娠n流产n急性阑尾炎n急性输卵管炎n黄体破裂n卵巢囊肿蒂扭转停经 腹痛 阴道流血 休克 体温 盆腔检查 白细胞计数 血红蛋白 阴道后穹窿穿刺 -HCG检查 B型超声45治疗治疗u 期待疗法u 药物疗法u 手术疗法46n期待疗法疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血-hCG1000 U/L且继续下降；输卵管妊娠包块直径3 cm或未探及；无腹腔出血。47n药物疗法n化学药物治疗无药物治疗的禁忌证；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径4 cm；血-hCG2000 U/L；无明显内出血。 主要的禁忌症 生命征不稳定异位妊娠破裂妊娠直径4cm或3.5cm,伴胎心搏动。48化疗全身用药常用甲氨蝶呤（MTX )常用剂量0.4mg/kg.d,肌内注射，5日为一疗程或单次剂量肌内注射常用50mg/m2体表面积计算 ，在治疗第4日和第7日测血清-HCG，如下降15%，应重复剂量治疗，直至降至5IU/L,一般3-4周。用药后14日血-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即手术治疗。n 中药治疗49n手术治疗：分为保守手术和根治手术。生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者（如血-hCG处于高水 平，附件区大包块等 ）；随诊不可靠者；期待疗法或药物治疗禁忌证者。50治疗治疗 保守手术治疗保守手术治疗保守性手术 适于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输 卵管已切除或有明显的病变术后严密监测血-hCG水平，若术后血-hCG 升高，术后3日血-hCG下降 20，或术后 两周血-hCG下降 10，均可诊断为持续性 异位妊娠，及时给与甲氨蝶呤治疗常获治愈， 很少需要再手术。51治疗治疗 根治手术治疗根治手术治疗根治手术适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血 并发休克的急症患者。输卵管间质部妊 娠应予子宫角部楔形切除及患侧输卵管 切除，必要时切除子宫。 治疗治疗 腹腔镜手术腹腔镜手术52其他部位妊娠n卵巢妊娠n腹腔妊娠n宫颈妊娠53卵巢妊娠诊断标准：双侧输卵管正常；胚泡位 于卵巢组织内；卵巢及胚泡以卵巢固 有韧带与子宫相连；胚泡壁上有卵巢 组织。54腹腔妊娠原发性腹腔妊娠诊断标准：两侧输卵管 和卵巢正常，无近期妊娠证据；无子 宫腹膜瘘形成；妊娠只存在于腹腔内 ，无输卵管妊娠等的可能性。腹腔妊娠确诊后，应剖腹取出胎儿，胎 盘的处理要特别慎重。55胎盘附着于子宫，输卵管或阔韧者 可，将胎盘连同附着器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎 儿存活或死亡不久（不足4周），则不能 触动胎盘，在紧靠胎盘处结扎脐带，将 胎盘留在腹腔内，需半年逐渐吸收，若 未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情 切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试 行剥离胎盘，有困难时仍宜将胎盘留于 腹腔内，一般不做胎盘部分切除。56宫颈妊娠 诊断标准：妇科检查发现膨大的宫颈上方为正 常大小的子宫；妊娠产物完全在宫颈管内； 分段刮宫，宫腔内未发现任何妊娠产物。确诊后可行搔刮宫颈管术或行吸刮宫颈管术，术 前应做好输血准备或于术前行子宫子