社科部第十二章 器官移植伦 理马 晶第一节 器官移植的伦理器官移植的伦理原则与立法器官移植的伦理学问题器官移植的概况一、器官移植的概况（一）器官移植的历史 器官移植是摘除人体的某一器官并把它置于同一个（自体移植）或同种另 一个体（同种异体移植），或不同种 个体（异体移植）的相同部位（常位 ）或不同部位（异体）。 v大约在公元前600年，古印度的外科医师就完成用 病人本人手臂上取下的皮肤来重整鼻子的植皮术，即自体组织移植技术。v16世纪有牙齿移植的记载。v18世纪开始出现学者做器官移植的动物实验。v眼角膜移植是最先取得成功的异体组织移植技术 ，是由一位爱尔兰内科医师比格于1840年前后完 成的。（一）器官移植的历史器官移植先驱阿历克西斯卡雷 尔 1905年他把一只小狗的心 脏移植到大狗颈部的血管 上，并首次在器官移植中 缝合血管成功。结果小狗 的心脏跳动了两个小时， 后由于血栓栓塞而停止跳 动。这位最早尝试移植心 脏的先驱者，荣获1912年 诺贝尔医学和生理学奖。刚刚做完心脏移植 手术的婴儿被医生放 入特别护理箱内。 1984年美国医生 将一颗狒狒的心脏 移植到了出生两周 的女婴体内 。（一）器官移植的历史v1954年12月23日，主治医生约瑟夫默里为年仅23 岁的罗纳德赫里克和理查德赫里克同卵双生的 兄弟实施肾移植手术。v理查德赫里克活了8年罗纳德（左）捐肾给哥 哥理查德（一）器官移植的历史v1956年，美国医学家唐奈托马斯成 功地进行了首例骨髓移植手术，使50%的成人白血病、80%的儿童白血病患者 得以治愈。v约瑟夫默里和唐奈托马斯因此获 得1990年诺贝尔奖。 （一）器官移植的历史“心脏移植之父”巴纳德1967年12月4日，南非开普敦的巴纳德医生 首次成功地完成了人类异体心脏移植手术， 使全世界都为之惊慌与兴奋。 （一）器官移植的历史v80年代初罗伊卡勒又发现了一种叫环孢菌素的 抗免疫排斥的药物，使临床同种移植的疗效获得 迅速提高。 v90年代以后，移植学出现突破性进展。存活率、 移植数字、开展器官移植的单位大幅增长，使器 官移植日益成为常规手术。（一）器官移植的历史（二）器官移植的现状现在除了头颅和脊髓不能移植外，全身各器 官组织包括肝、肺、脾、胰腺、心脏、小肠、胰岛等均可移植置换，甚至多个器官可同时联合移 植。每年数以万计的病人在器官移植后得以生存 ，肾移植的10年生存率已经超过60%，心、肝、肺 移植的5年生存率也已经达到50%以上，前景非常可观。v据知，中国的第一例肾移植手术是著名泌 尿外科专家吴阶平吴阶平教授于1960年成功实施 。此后四十多年来，中国器官移植手术累 计约四万五千例次，其中肾移植约四万余 例次。中国肾移植最长存活二十六年，心 脏移植最长十年（70%超过4年以上）， 肝 移植最长八年。（二）器官移植的现状v一些移植手术尚不成熟，不能大量运用于 临床；v针对移植组织的免疫抑制剂的特效药尚未 研制成功，接受移植手术的患者必须终生 服用免疫抑制药，但仍可能导致严重的并 发症。（二）器官移植的现状“浙江省首批人体器官移植技术临床应 用单位” v中国现在大约有100万名尿毒症患者，并以每年新增 12万人的数量在发展，由于器官短缺，每年能得到移植治疗的人仅为4000-5000人。器官移植供体来源主要是无心跳尸体、脑死亡尸体、活体。 v1960年中国实施首例人体肾器官移植手术，截止 2007年，中国的人体器官移植例数累计约45000例 次，其中肾移植约40000例次。2002年，中国器官 移植5000多例，数量仅次于美国为世界第二。 （二）器官移植的现状v器官供体严重不足，目前大约有4/5相关病人在等 待供体的过程中死亡v我国每年有33000多名白血病患者挣扎在死亡线上 ，对于他们中的大多数，骨髓移植是有效的治疗 方法，而其前提是在骨髓库中找到相匹配的血液 配型，而我国目前唯一的中华骨髓库所能提供的 登记人数很少，不能满足需要。（二）器官移植的现状1、小调查：请您认真阅读下面的选项，严肃地做出您的选择 1、您是否愿意成为死后器官捐献的志愿者：A、是 B、否 C、还没想好 2、当有亲属出现意外死亡时，您是否同意遗体或器官捐赠： A、是 B、否 C、还没想好 3、如果您的亲属愿意成为死后器官捐献的志愿者，您的意见是A、赞同 B、反对 C、还没想好 4、如果您的亲人需要进行肝或肾器官移植，您是否愿意捐献A、是 B、否 C、还没想好 5、对于“脑死就是死亡”，您的观点是A、同意 B、不同意 C、还没想好造成我国供体严重不足的原因？v中国儒家而“身体发肤，受之于父母”的文 化传统、 “入土为安”的传统观念、生死循 环等宗教迷信观使遗体捐赠工作在中国面临 着重重困难，直接阻碍人们捐献器官，也不 接受别人的器官。 v据了解，被用于移植的人体器官除来源于这 种亲人的相互捐赠外，相当部分来源于遗体 捐赠。许多人在观念和感情上无法接受摘取 死者的器官。（1 1）受与死亡相关的文化观念的约束）受与死亡相关的文化观念的约束v温州市首位捐献造血干细胞 的在校大学生 2012年2月15日，该学院 2008级临床专业学生郑科科到杭州为一名素不相识的北 京白血病患者捐献了造血干 细胞，成为温州市首位成功 捐献造血干细胞的在校大学 生。 二、器官移植的伦理学问题（一）器官来源1、活体器官2、尸体器官3、异种器官4、人工器官vv选用活体器官须有严格医学和伦理学标准。选用活体器官须有严格医学和伦理学标准。v供体成对器官经医学检测健康；v摘除其中一个，通过功能代偿，尚存的器官仍能维持 供体的正常生理功能，不会影响供体的整体健康状况 ；v接受器官移植人的获益必须大于器官提供者的损失等 。1、活体器官伦理要求国际移植学会捐献肾脏的准 则1.只有在找不到合适的尸体捐赠者，或有血缘关系的 捐赠者时，才可接受无血缘关系者的捐赠。 2.接受者(受植者)及相关医师应确认捐赠者系出于利 他的动机。而且应有一社会公正人士出面证明捐赠 者的“知情同意”不是在压力下签字的。也应向捐 赠者保证，若切除后发生任何问题，均会给予援助 。 3.不能为了个人的利益，而向没有血缘关系者恳求， 或利诱其捐出肾脏。 4.捐赠者应已达法定年龄。5.活体无血缘关系之捐赠者应与有血缘关系之捐赠者 一样，都应符合伦理、医学与心理方面的捐肾标准 。 6.接受者本人或家属，或支持捐赠的机构，不可付钱 给捐赠者，以免误导器官是可以买卖的。不过补偿 捐赠者在手术与住院期间因无法工作所造成的捐失 ，与其他有关捐赠的开支是可以的。 7.捐赠者与接受者的诊断和手术，必须在有经验的医 院中施行，而且希望义务保护捐赠者的权益的公正 人士，也是同一医院中的成员，但不是移植小组中 的成员。 国际移植学会捐献肾脏的准则台湾的两件个案例v 案例一 (子捐肝给父)v父是肝炎患者，母希望子可以捐肝救父，但医院 迟迟不肯接受，经深入了解后得知是因为社工两 次前往家中，希望可以单独跟子会谈进行捐赠同 意时，母亲都不肯离席，因而同意书无法生效不 得进行手术，之后事件爆发，子公开在媒体前声 明自己愿意捐肝救父。活体器官捐献之道德风险v案例二 (弟脑死，兄等肝)v台中市1名肝癌患者苦等换肝，他的弟弟日前意外 跌倒被判定脑死，家属想让弟弟的肝脏移植给哥 哥，无奈器官捐赠法令不准指定，造成弟弟的肝 脏最后坏死无法捐赠，哥哥也等不到肝脏，家属 痛批，法律害死人。同学们，从以上两个台湾器官移植的 案例中你觉得存在那些道德风险？ 请说说你的观点。道德风险： v以案例一为例，先不论子如真无意愿捐肝救父， 是否有道德上的瑕疵，如果儿子有其他更重要的 考量，真的没有意愿捐肝给父亲，而两次社工进 行单独面谈时，母亲又不肯离席，此中有疑似母 亲以亲情压力要求儿子一定要捐肝救父，加上媒 体的舆论压力，儿子才不得已当众表明他愿意捐 肝救父。如此不仅违反当事者个人意愿，即使捐 肝救父也不是出于本人孝心的展现。v以案例二为例，道德风险的疑点在于如果弟真的 有意愿捐肝，在意外发生之前就应该有同意的程 序或书面声明，不会拖到发生意外后由家属来决 定捐赠。此外，弟发生意外的地点是在家中，正 常来说在家中不太容易发生严重到会导致脑死的 意外，此点也是可疑之处。道德风险： 道德风险： v理由是为了防止道德风险的悲剧发生，避免家族 成员中的弱势者受到亲情的压力与迫害，以至于做出 违反自己意志之决定。v以限制五等亲内之血亲或配偶来说，主要是为了 避免家族中情感疏离的远房亲属假借亲属之名，以买 卖的方式交换家族成员中有经济负担的亲属之器官。v限制须由当事人指定不得代理，则是为了防止有 违反当事人个人意愿，甚至发生蓄意人为意外的 惨剧发生。活体器官捐献之道德风险v活体器官捐献限制只能指定五等亲内之血亲与配 偶接受，且还要求必须在当事人在意识清醒且无 压力的情况下进行同意方可进行。v医院自活体摘取器官施行移植手术，应对捐赠者 予以详细完整之心理、社会、医学评估，经评估 结果适合捐赠，且在无压力下及无任何金钱或对 价之交易行为，自愿捐赠器官，并提经其医学伦 理委员会审查通过，始得为之。活体器官捐献之道德风险v 安慰死者家属和救治活着生命的矛盾v 确定死亡时间的矛盾2、尸体器官伦理矛盾供体器官必须是活器官，这是器官移植供体器官必须是活器官，这是器官移植 的前提。但如果按照传统心肺功能丧失作的前提。但如果按照传统心肺功能丧失作 为死亡的判定标准，呼吸循环停止后往往为死亡的判定标准，呼吸循环停止后往往 导致体内各个器官的热缺血损害。用这些导致体内各个器官的热缺血损害。用这些 器官进行心、肺和其他重要脏器的移植几器官进行心、肺和其他重要脏器的移植几 乎是不可能的事。脑死亡标准的确立至少乎是不可能的事。脑死亡标准的确立至少 可以成为器官移植开展和供体来源的重要可以成为器官移植开展和供体来源的重要 保障。因为大脑死亡后，体内重要器官还保障。因为大脑死亡后，体内重要器官还 可存活一段时间。可存活一段时间。（1 1）死亡标准问题：）死亡标准问题：18岁的少女吴彦吴彦在03年3月25日因车祸受伤被 送往长沙市铁路医院抢救。医院经过连续12天抢 救后认为，尽管吴彦的心脏还在跳动，但如根据 许多国家确认的脑死亡标准，吴彦实际上已无生 还希望，可判定为“脑死亡”。得知吴彦的实际病 情，吴彦的父母主动向医院提出要捐赠女儿的所 有器官。 由于我国实行的是心跳停止才能认定为死亡 的死亡标准，医院只有等到吴彦的心跳停止后才 迅速进行了器官移植手术。然而，心跳停止后身 体其他器官因为缺血而导致细胞死亡，心脏、肾 、肝脏等急需供体的器官都已不能为人所用，惟 一可用于移植的只有角膜角膜，且移植手术必须在6 6个个 小时小时内完成。长沙晚报03年4月6日v西方发达国家如美国、欧洲的许多国家都承认脑 死亡标准，并把它用于临床的实际判断，这极大 地促进了这些国家器官移植的开展。 1968年，美 国通过脑死亡的哈佛标准，在法律上保证在心跳 着的尸体上切取器官，促进了临床外科器官移植 的稳步发展。我国等亚洲一些国家在法律上或事 实上仍未承认脑死亡，这除了社会环境、文化传 统、思想意识等因素的影响外，还存在立法的复 杂性。死亡标准的伦理差异死亡标准的伦理差异与生殖有关的器官如睾丸、卵巢的移植，应严格 禁止。 保护动物是人类道德和法律要求遵守的，作为珍 稀动物，黑猩猩和狒狒等灵长类成为实验首选。异体移植的安全性问题，动 物病毒有可能带给人类意料 不到的恶果。3、异种器官供体选择的伦理问题v人工器官在道德上没有多大问题。v迄今为止还没有发明生产出符合人类需要的、可靠 的人工器官。现在使用的人工器官，或因体积过大 、操作复杂（如人工肾、人工呼吸机），或因技术 标准不高（如人工心脏），很难满足病人长期生存 需要。v目前人工器官使用价格昂贵、耗