病历书写规范及要求省民营医疗机构病历质量管理专家组主任医师 王玉兰 素材风暴：http:/www.sucaifengbao.com/ PPT模板：http:/ppt.sucaifengbao.com/ AE视频：http:/ae.sucaifengbao.com/ PSD素材：http:/www.sucaifengbao.com/html/psd/ 矢量素材：http:/www.sucaifengbao.com/html/vector/ Flash素材：http:/www.sucaifengbao.com/html/flash/ 图片素材：http:/www.sucaifengbao.com/html/photo/ PS插件：http:/www.sucaifengbao.com/html/pschajian/一、病历书写质量是医院生存和发展的保证二、病历书写质量是医院规范管理的体现三、病历书写现状及实例浅析一、病历书写质量是医院生存和发展的保证（一）病历的定义1.病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。2.病历书写是医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、总结、分析、整理形成医疗工作记录的行为。3.病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。一、病历书写质量是医院生存和发展保证（二）病历新的功能1.刑事或者民事伤害案件中的证据。2.商业保险理赔的依据。3.医保付费的凭据。4.医疗鉴定的依据。5.医疗损害赔偿诉讼公证方举证的重要证据。一、病历书写质量是医院生存和发展保证（三）病历书写与医疗纠纷目前，医疗纠纷已经成为一个全球化问题，在我国随着公众法律意识的加强也在逐渐上升。2001年12月21日最高人民法院颁布的关于民事诉讼证据的若干规定中规定：医疗机构在医疗损害赔偿案件中对医疗行为没有过错和医疗行为与损害后果之间没有因果关系承担举证责任；2002年4月4日医疗事故处理条例和2009年公布的中华人民共和国侵权责任法的实施，医疗机构都将医疗纠纷的防范推向了极点。今年11月1日实施的医疗质量管理办法更是要持续改进医院的医疗质量。一、病历书写质量是医院生存和发展保证医疗纠纷对于医院医务从业人员已经是一个不可回避的问题。对于医疗机构而言，发生医疗纠纷后如果要证明自己的医疗行为没有过错，医疗行为与损害后果之间没有因果关系，最直接、最有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中依法形成的病历等医疗文件。这使得病历资料从神秘的幕后走向了司法部门的前台，一些病历书写缺陷因此而暴露，为医疗纠纷埋下了隐患。因此，必须加强病历书写质量，以增强医院和医务工作者的自身保护意识。一、病历书写质量是医院生存和发展保证我们必须以认真负责的精神和实事求是的态度严肃规范的书写好病历。病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监管的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的要求。因此，我们医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度看待，将其作为证据来对待。二、病历书写质量是医院规范管理的体现 举一事例说明病历书写规范的重要一56岁结肠癌肝转移患者儿子来我门诊问能否手术，患者2010年乙状结肠癌手术，2012年出现可切除性肝转移只做了射频，之后不断的复发射频化疗，就是没手术。问：为什么当时不考虑手术？”家属愤愤地说“从来没有医生对我们说可以手术！”问：“在哪里治疗的？”“一直是你们医院！”凭我对医院的了解这情况不太可能，速调取以往就诊病历，分别看过3位专家，有内科的，也有外科的，均在”建议”一栏中写到：建议手术切除！指给这儿子看：怎么说？他一脸的惭愧说：是我们的问题！二、病历书写质量是医院规范管理的体现 这个真实的故事说明：1、病历不但要认真记录，还要记录重要的内容，诸如：患者家属不接受手术、是否考虑手术家属再商议、由于经济原因不考虑了靶向治疗等等。2、临床治疗要充分尊重家属和患者的个人意愿，特别是肿瘤。3、家属在多家医院就诊后所叙述的事情会由于各种原因而不全面，一定了解清楚，不要轻易指责其他医院医生的诊治。4、书写病历可能会有误，但不要涂改或事后更改，保持原始记录，有误之处在下一次病历中进行补充说明和修正。5、保存好原始病历记录对医院和患者都有益处。二、病历书写质量是医院规范管理的体现 病历书写存在的主要问题1 、病历模板及格式各异欠规范 终末病历装订皮不规范。 病历首页使用未按规定。 病历排序混乱。 机打病历模板各异。二、病历书写质量是医院规范管理的体现 2、病历书写缺乏内在质量 病历书写过程中过于格式化，同种疾病的病人无各异性。 病例记载繁琐，不精练，阳性体征及辅助检查阳性结果不突出。 病历中有涂改，字迹潦草难以辨认。 医师之间互相模仿签字或代替签字以及代替患者或非患者委托代理 人签字。医师不深入病房，凭经验、凭印象杜撰病历，这些都造成了 病历的失真。 医患沟通记录刻板，没做到有变即沟通即签字。 上级医师查房记录反映不出真实质量及水平。 病历中存在语言文字不严谨，前后描述不一致，逻辑性差，经不起 推敲，容易产生歧义。以上倘若患者对疗效不满,这很可能成为患方的有利证据。二、病历书写质量是医院规范管理的体现 3、病历书写不及时 有些医护人员法律意识淡薄，在工作中只重视医疗操作，不重视病历书写，认为只要把病人治好就行了。把病历书写当成负担，抽空赶写。 抢救病人时能全力以赴，尽心竭力，对于抢救记录却不能及时完整书写。 危重病人在术前、术中和术后的一些重要病情记录也只是仓促简单的补上，从而失去病案记录的时效性及真实性，极易引起医疗纠纷。二、病历书写质量是医院规范管理的体现 4、病历内容不完整 手术记录过简或手术记录单书写不及时， 手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录（手术记录是术者书写）。挽救了患者生命，患者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能而影响了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满而状告医院。这时医院将会陷入被动的尴尬境地。二、病历书写质量是医院规范管理的体现 缺少实验室检查记录单 ，输血病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；脑出血、脑梗死或是脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是CT，可病历中却无CT报告单等，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。 缺少医患沟通记录单， 部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危重病人可能已多次向家属交待病情，却没有危重患者病情告知书，病程记录中也缺乏交待，会造成不必要的医疗纠纷。三、病历书写现状及实例浅析 实际案例小结：病案是证明力极强的正式医疗文书，是临床医生对患者进行医学干预的依据。由于临床医疗的复杂性和不确定性（风险性）以及医学科学的有限性，并非所有的医疗行为都能尽如人意，以上问题的存在致使一旦发生医疗纠纷，即使医务人员在疾病诊断和治疗过程中没有过失，也有可能在医疗纠纷处理和事故鉴定时处于被动地位，承担败诉的法律责任及医疗赔偿责任。那么如何提高病历书写质量，避免不必要的医疗纠纷呢？1、提高医务人员的法律意识 首先要加大病案法律地位的宣传力度，转变观念，增强法律意识，增强自我防范和自我保护意识。医院应当经常组织职工学习法律知识和医德规范及相关工作制度，并有针对性地选择一些医疗纠纷案件进行学习和讨论，从中吸取经验教训，做到警钟长鸣。各级医务人员不仅要知法、懂法，更要遵纪守法，必须明确真实、完整、及时书写病历并保证病历的整洁、完整与安全，是每一位医务人员应尽的法律义务。2、不断加强病历质量管理 彻底改变病历质量终末控制模式，实行病历质量全程监控。病历质量不能只靠哪一个人，而是要树立集体观念，靠集体协作。抓病历质量要从病历建立的源头抓起，抓流程质量管理，抓环节质量管理，让科主任严把环节质量关，切勿到终末生米已做成熟饭时再行补救，那时的任何涂改都将导致病历失真，使病历法律效用降低甚至失效。要在病历流经的各部门建立相应的病案管理职责，并在病历流转中建立必要的签收、移交、清点制度，责任到人，杜绝病历资料在流程上的缺漏和丢失。同时病案管理人员应对每一份入库病历认真核查，确保入库病历内容完整、整理装订编码准确无误、无任何破损及不整洁，以保证病历的真实有效，提高病历的质量内涵。3、正确使用签字制度，确保医疗文书签字的法律效力（1）在病历书写中任何情况下都严禁代替签字或模仿签字。（2）病历中 18周岁以下（16周岁以上以自己的收入为生活来源者除外）患者签字无效， 就医过程中如需签字必须由其法定监护人进行。（3）患者拒绝合理医疗时， 除在病程记录中注明外还必须由患者或委托代理人签字。（4）抢救记录由住 院医师和参与抢救的上级医师双签字，猝死病人必须有两个医生在场同时签字 。（5）有些病人可能会因为涉及保险报销等问题而隐瞒事实，造成误诊，因 此现病史、既往史和家族史写完后最好让病人在下方签字。（6）实验性临床 医疗必须征得患者本人及其家属同意并由患者本人或委托代理人签字。