如何学好和做好名符其实的外 科医师 外科学自学指导 中南大学湘雅二医院 骨外科 孙材江 v外科学是在临床医学中与内科学并驾齐驱的重 要组成部分。外科学属于技能性科学，主要通 过手术方法防治疾病。过去，外科学的范畴仅 限于一些体表外在疾病和创伤，但是，随着人 文科学的发展，对人体各系统组织器官的疾病 ，诸如：损伤、感染、肿瘤、畸形，以及众多 需行手术治疗的其他性质的疾病，如心脏病、 结石症、器官梗阻、血液循环障碍、内分泌功 能失调等在病因、组织解剖、生理病理和免疫 遗传等方面的深入了解和认识；加之，检测、 诊断和治疗技术的不断改进，现代外科学已经 包括许多内在的疾病。因此，如何学习外科学 ，以便更有成效地掌握外科学的基本知识及其 新技术、新理论和新发展，是当前外科医师所 面临的重要问题和挑战。 v对于外科医师的学习和培训，应通过在实践经验，正确理论和方法的指导下循序渐进。不可急于求成；更不可墨守成规，或仅仅满足于对一些单纯而重复性强的手术技巧的掌握。外科医师应本着为伤病人员服务，奉献社会，并促进医药卫生事业发展的精神，通过对外科基本知识、技能和理论的学习，以及对外科多发病、常见病和疑难病例诊治经验的总结，不断前进，使之成为合格的外科医师。 在外科学的学习中应重视和充分考虑以下 问题。 一、用发展、变化的观念正确学习和认识外 科学 v从历史发展的情况来看，一百余年前的外 科，只不过是一项治疗某些疮疡和外的手 技。当时外科尚列属于理发、沐浴或游医 等行业。随着消毒、无菌技术、麻醉、输 血、补液、抗生素及其他药物的发明和应 用，外科手术范围扩大，已不仅只限于清 创、脓肿切开引流、死骨摘除或截肢等， 手术已可深入重颅脑、脊椎、胸心、腹腔 、盆腔和关节腔等过去视为外科手术的“ 禁区”。v同时，还在此基础上，不断提高和发 展。例如：由于麻醉、灭菌、消毒、 输血、水、电解质平衡，重症监护， 以及内腔镜等技术的日益受到重视和 不断改进，不仅扩大了外科手术的范 围，而且也增加了腹部外科、神经外 科、胸心外科、骨科和烧伤整形科等 手术的安全性和成功率。过去的外科 手术禁区已最大限度的缩少。严重的 疾病和创伤的死亡率也迅速下降。 v又如，近半个世纪来，由于医学基础 理论、实验外科和电子计算、影像学 、检验学等检测技术，特别是免疫学 、分子生物学、遗传学，乃至生物医 学工程学的进展和介入，也促使外科 学进入新的历史时期。目前，组织器 官移植、人工组织器官置换、内腔镜 的广泛应用，以及“微创”手术、非 手术治疗，以及康复和保健等医疗措 施的开展和实行均标志着外科学在理 论和实践方面的重大突破。 v另外，临床医学的发展也总是趋向于分工更 细和更专业化。这是因为随着现代外科学在 广度、深度方面的进展，外科医师已不可能 掌握外科学的全部知识和技能；同时，为了 继续提高专业工作的质量和水平，就必须有 所“侧重”和“分工”。因此，时至今日， 外科早已分为许多专科。而且新的专科仍在 不断出现，诸如，有的按人体解剖部位分为 腹部、胸心外科等；有的按人体组织器官的 所属系统分为骨科(运动系统)、泌尿、颅脑 神经及血管外科等；有的按病人的年龄和生 理特点分为老年外科及小儿外科；还有按手 术治疗的方式和性质分为老年外科及小儿外 科；还有按手术治疗的方式和性质分为烧伤 整形及显微外科等； v另外，由于手术范围的不断扩大和手术难度的日益增加，对麻醉的要求更高，因此，也建立了麻醉科和重症监护科等。外科的这些分工，虽然有益于临床工作，但也应看到人体在对创伤和疾病及反应的整体上又是综合，相关而不可分割的。因此，外科医师还必须了解外科各专科间的有机联系和相互融合的问题。 v因此，学习外科学既要首先从宏观上 ，以发展、变化的观念了解和认识外 科学的时代内容；也要从微观上对每 一个具体问题进行研究和探讨；既要 学习新技术和新方法，又要重视对基 本理论和技能的学习和掌握。在临床 工作中不仅要以外科的常见病和多发 病为重点，而且还要同时解决与其他 专科有关的问题。例如涉及到鉴别诊 断和共同治疗等方面的工作。 二、用正确的思想和理论，指 导外科的临床实践 v外科学之所以能脱离过去属于“单纯技能 性学科”范畴，而发展成为先进的现代外 科学。其主要原因在于历代的外科从业人 员能适应自然科学和人文科学的发展趋向 ，在正确思想和理论的指导下，通过无数 包医疗、科研和教育工作等在内的临床实 践，而不断有所创新、改进和提高的结果 。可以说外科学的每一步进展都体现了外 科工作理论与实践相结合的必要性，从而 也充分说明了学习外科学应注意的事项和 问题。 (一)重视基础医学和其他各相关临床学科知识的学习，反对“单纯手术观点” v手术虽然是外科治疗工作的主要手段，但并 非唯一的治疗方法。认为外科工作就是手术( 开刀)；手术就能解决所有问题的“一把刀” 思想是片面、错误而有害的。试想一个不重 视基础医学和有关临床知识学习，不懂外科 基本原则而只掌握一些简单、重复手术操作 的外科医生，充其量只不过是一个“开刀匠 ”，而不是合格的更不是全面发展的外科医 师。因此，学习外科学应在坚实正确的理论 基础上，使外科手术成为有效地控制疾病和 创伤病理进程的手段。 v总之，从某种意义上考虑，合格的外 科医生应该是有一定内科学基础的手 术医生。 (二)要通过系统、全面检查，在明确诊 断的基础上严格掌握手术指征和适应 证。同时，对适宜于非手术疗法的病 例，尽可能不采用手术疗法；对能以 简单的小手术或手术创伤轻的“微创 ”方法治疗的病例，应尽量避免大型 手术。 v另外，在围手术期治疗的原则指导下做 到在手术前一定要全面考虑，制订详细 计划，做好各项术前准备，并与麻醉科 密切配合。在手术中要准确安全地进行 每一项操作；注意保护健康的组织器官 ，防止因操作粗暴或失误而导致的并发 症和差错事故。手术后应严密观察，及 时、妥善地处理发生的问题。同时通过 康复医疗和保健措施有效地防治并发症 及后遗症，促进手术后组织器官的修复 和重建。 v总之，在手术治疗的全过程中要尽力防 止发生任何疏忽或差错。 (三)做一名合格的外科医师还必须具有一 定的基础医学理论和与外科各有关专科 的临床知识，才能正确诊断，掌握手术 指征，并为成功地完成手术创造条件。 例如，要做好甲状腺机能亢进的手术治 疗，除了必须熟悉甲状腺的有关生理、 病理和解剖学特点，还应了解有关的术 前准备和药物治疗。对于糖尿病的手术 病例，应了解术前、术后防治代谢紊乱 和控制并发感染的有关问题。 v对于骨质疏松症并发病理骨折的手术治 疗应十分慎重，特别是对拟行切开复位 内固定及人造关节置换术者，除了要充 分考虑手术的方式方法，假体的选择和 合理应用外，还必须充分了解骨关节代 谢的规律，骨质疏松症的发病机理，生 物力学的原则和全身性治疗的方法等。 又如，在施行组织器官移植术时，必须 首先学习和了解免疫学的理论和知识， 并掌握抗排异的临床处理原则和方法。 v由此可知，重视基础医学理论和有关 知识的学习，不仅有助于外科医师在 临床实践中加深理解和提高认识，而 且还能少走弯路，做到原则性和灵活 性相结合，进而开拓思路，有所创新 。 (四)当前医学科学的迅猛发展使外科学向 更深、更广泛和更复杂的领域开拓。一 名优秀的外科医师必须在学好外科学基 础理论和知识的同时，还应通过广泛的 阅读、学习和经验总结，以及临床和实 验研究掌握新的信息和技能，才能使业 务水平跟上发展的形势。因此，应在可 能的范围内有选择和针对性地学习与专 业相关的资料，而不仅仅局限于教科书 中的内容。从而有助于外科专业知识的 不断更新和临床实践能力的逐步提高。 三、用熟练而精湛的基本技能做好外科全方位的工作 v学习外科学要在正确的观念和理论指导下， 首先树立良好的医德医风。反对“为手术而 手术”或掺杂不利于病人的个人动机如“况 手术名利双收”等错误的思想和行为。在不 断改进服务的同时，勤学、苦练，熟练地掌 握以下各种外科基本技能，诸如系统、全面 的病历记录和体格检查；熟悉有关检验、影 像学检查和其他有关检测方法；正确的诊断 和鉴别诊断；培养严格的无菌观念；了解各 种消毒方法；掌握外科的基本操作技术如穿 刺、切开、分离、切除、结扎、止血、探查 、缝合、引流、减压、置放导管，包扎、制 动、牵引，置放导管，以及换药(交换敷料) 等。 v鉴于外科的临床工作至今仍然要通过外科医师的 手术操作未完成，所以，对外科的技巧性和基本 操作的重要性不可忽视。外科技巧不只是在手术 过程中的一种表现形式，而是要在符合外科基本 原则的前提下所完成的操作技术。事实上，没有 严格的外科训练、娴熟而规范的基本操作和系统 扎实的解剖学知识，手术治疗的效果不可能令人 满意，甚至会产生严重的不良后果。因此，对手 术中的每一步操作均要求谨慎、细致、准确、轻 柔，止血彻底、手术野清晰，以免过多损伤，甚 至误伤组织器官。同时，还要求严格掌握无菌原 则，防止感染，以及合理有效地应用手术器械、 设备和合理安排助手的配合和协作等，以上所述 均为对外科技术训练、学习和应用的基本要求。 v学习外科学还应在临床工作中全面观察 和了解病人各系统组织器官的形态和功 能变化；主动与包括各类手术和麻醉等 在内的检查诊断和诊疗操作；密切注意 和观察病人对药物和手术治疗的反应； 并认真总结经验，吸取教训，从而不断 提高外科医师发现、分析和解决临床实 际问题的能力。 v上述对外科医生的基本要求，充分说明 学习外科，首先要学会“做人”。 四、用自学、自我测试和评估 的方法，提高对外科学学习的 成效v外科医师，特别是中青年外科医师可首先通过自我阅读、思考、分析、记忆和研究讨论，特别是通过门诊、查房及参与会诊、学术活动等。自行测试和查寻答案，并对照答案进行自我评估，从而有助于加深理解和记忆。 v外科学，以防治疾病和创伤为其主要内 容，至今仍受人体本身特点和其社会背 景特点的影响，在许多方面存在经验、 推理、偶然、社会和心理因素的问题， 因此，有待在掌握现有资料的基础上努 力学习和钻研。既要坚持外科学的基本 原则，认真总结，巩固和发扬传统外科 学的优势；更要学习先进理论知识，掌 握先进技能，以适应医学模式由单纯生 物模式向社会、心理和生物模式的转换 。从而为外促进外科学的发展创造条件 。 五、关心、重视和理解护理工作，做好医护团结协作、互相尊重、其同进步。六、重视并正确对待“中西医结合”工作，并为创建和发展“中国特色”的医学而努力！