巨脾型晚期血吸虫病外科治疗的原则与决策 背景一u我省实施晚血救助已7年之久 （2004年开始） u成绩菲然（手术成功率100 ，均获痊愈出 院） u造福了广大患者，政策基本到位背景二 晚血巨脾型病人组成结构发生了变化：1.病人对救助手术的必要性认识度两极分化2.手术耐受差（久病反复腹水、反复呕 血便血；合并症多糖尿病、高血压、病毒性 肝炎；肝功能childl，s分级差C级改善为B级 为主、B级少、A级几乎没有；血小板太低多 数在50万以下）3.家庭经济条件差（无钱、拖）背景三 通过多次晚血督查发现救助的一些不规范：1.应该尽早实施外科手术救助的没及时救助；病人的原因医务人员的原因 后果：上消化道出血条件越来越差，丧失手术机会2.手术方式选择不规范：有食管胃底静脉曲张者仅作单纯脾切除 术3.手术操作不规范：贲门周围血管离断术断流不彻底4.手术适应症的掌握不规范过窄或过宽背景四 困惑一：晚血为什么需要手术治疗？外科救助的 目的是什么？到底要解决什么问题？能够解决什 么问题？手术与否各有什么利弊。目的 困惑二：病人手术指征强烈，但肝功能差而一直 难于具备手术条件，也就说，需要做手术，限于 病人身体条件差，总是难于达到常规意义上的手 术条件，形成了需要手术，但作不了的矛盾，到 底要不要作，什么时候作等等。指证与时机巨脾型晚期血吸虫病基础与临床巨脾型晚期血吸虫病的最显著临床特征 u门静脉高压症(portal hypertension， PHT) u以脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张为主 要临床表现 但往往合并病毒性肝炎而伴腹水 u病理上再生结节不明显，肝细胞的破坏较轻，主 要是肝纤维化的形成 合并病毒性肝炎者肝 细胞破坏重，肝脏储备功能差巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化1门静脉高压症时的全身血流动力学变化 门静脉高压症时主要为全身和内脏的高血流动力状态。具体表现在，门静脉高压症患者 大多发生在全身血浆容量增加，左心肥厚，心脏 扩大，心输出量增加，平均动脉压、周围血管总 阻力下降。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化 1门静脉高压症时的全身血流动力学变化 临床上，患者表现为肢体温暖，皮肤温度 较正常人增高，肢体动静脉氧差缩小和血 流量增加等。这种全身性高排低阻的高动 力状态，可因门静脉高压症巨脾所致的贫 血而更加严重。 因此，贫血为一独立因素影响门静脉高压 症时的血管扩张程度，在评价门静脉高压 症的血流动力学变化时需考虑此因素。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化 1门静脉高压症时的全身血流动力学变化动脉血管扩张，为了充填扩张的血管床， 因而水钠潴留，全身血浆容量增加与体内一些物质的变化有关一氧化氮（NO）、胰高血糖素许多细胞因子：肿瘤坏死因子-（TNF - ）、白介素-6（IL-6）巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化 2门静脉高压症时门静脉血流动力学变化内脏高血流动力学状态：这是由于内脏血管阻 力下降，内脏小动脉扩张，经内脏动脉流入门静 脉系统的血流量（portal venous inflow，PVI） 增加的结果。但是由于门静脉的阻力增加，大量 的侧支分流，门静脉的入肝血流量一定是减少的 。门静脉入肝血流量减少，肝动脉血流代偿性增 加，但常不足以补偿门静脉血流的丧失，其结果 总肝血流量（total hepatic blood flow，THBF ）减少。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床一、门静脉高压症的血流动力学变化2门静脉高压症时门静脉血流动力学变化 纤维血管膜逐步扩展和增厚，通向肝实质的肝动 脉和门静脉的小支逐渐受压迫、扭曲和闭塞，其 正常的血流途径遭受破坏，因此，肝细胞缺乏富 有营养物质的门静脉血，进一步影响肝细胞的代 谢和再生。 门静脉压力增高，使得正常情况下闭合的门静脉 系与体静脉系的交通支全部开放，导致上消化道 出血等并发症的发生。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床 二、巨脾型晚期血吸虫病的肝脏病变血吸虫成虫寄生于宿主门脉系统内，所产的虫卵大部分随血流直接沉积于肝，并不断阻塞门脉分 支并在肝内反复形成虫卵肉芽肿巨脾型晚期血吸虫病基础与临床二、巨脾型晚期血吸虫病的肝脏病变 它与坏死后性肝硬变的病理基础及后果均有所不 同，特点：（1）窦前阻塞（2）血吸虫病人的肝动脉并未受到门脉周围纤维组织的压迫，所以管腔通畅，仍有较丰富的血 液来源供应肝细胞的营养，故血吸虫病性肝纤维 化病人的肝功能较之其他两种肝硬化病人要好。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床 二、巨脾型晚期血吸虫病的肝脏病变（3）血吸虫病人的门脉阻塞属窦前性，故肝外 后果较之其他肝硬化均为严重，特别是引起门静 脉高压后，常可导致食管及胃底静脉曲张，曲张 静脉破裂大出血是造成病人死亡的主要原因。（4）血吸虫病性肝纤维化的主要病变部位在间 质，所以小胆管（包括Hering氏管）可由于门脉 区的严重纤维化而遭到破坏或消失，胆管再生的 机会较少。巨脾型晚期血吸虫病基础与临床三、巨脾型晚期血吸虫病门静脉高压症的形成形成的机制：1虫卵阻塞肝内门脉分支，特别是入口静脉而使门脉 循环障碍。2较大门脉周围的组织发生纤维化和玻璃样变，致使 其中的门脉成为无法舒缩的强直管道，因而血液回流发生 困难。3较大门脉分支由于遭到炎症的影响，而引起管壁破 坏、纤维化和硬化及有些血管亦可因虫卵粘附管壁形成息 肉样突起或管壁因有血栓形成而造成管腔狭窄或阻塞，引 起门脉循环障碍。巨脾型晚期血吸虫病外科治疗的目的1.最主要的目的:预防和治疗食管胃底曲张 静脉破裂出血2.切除巨脾，恢复病人劳动力3.消除脾功能亢进巨脾型晚期血吸虫病外科治疗方法脾切除脾大、脾亢直接针对曲张静脉减少食管曲张静脉的血流量和压力食管、胃底 静脉曲张各种手术方式的目的与原理肝纤维化门脉高压食管胃底v曲张上消化道出血脾肿大脾功能亢进分流手术断流手术脾切除手术直接针对曲张静脉的手术方式食管曲张静脉缝扎：经胸途径经腹途径食管切除吻合：采用手工方法采用吻合器技术食管曲张静脉硬化技术：食管-胃镜途径经肝途径 经腹TH胶栓塞术食管静脉曲张静脉套扎术食管曲张静脉切除：食管胃切除术食管次全切除术侧侧（或H型）PSS门腔静脉侧侧分流肠腔静脉侧侧分流TIPS端侧PSS门腔静脉端侧分流肠腔静脉端侧分流脾肾静脉端侧分流脾腔静脉端侧分流减少曲张静脉内的血流和压力 门体静脉分流术（PSS）选择性PSS: 远端脾肾静脉分流（Warren手术） 冠腔静脉分流（Inokuchi手术） 减少门静脉系统的血流: 脾切除 脾动脉结扎减少近端胃的血流: 食管下端及上半部胃周围血管离断术 胃横断（或切除）再吻合（Tanner手术） 刺激门体静脉系统的侧支循环形成:l大网膜包肾或腹膜后固定术 l脾移位术肝硬变门脉高压症较理想的术式选择 理想术式选择原则：应满足几个条件：简单 有效 安全止血效果好 复发出血率低创伤小 手术相对简单并发症少贲门周围血管离断术与主要的门体分流术疗效比较杨 镇 贲门周围血管离断术近期止血率达98.4% 近期再出血率 3.6%近期肝性脑病发生率3.6% 黄延庭 脾腔分流术再出血率:3.8-20% 肝性脑病发生率:5% 柏椿平 脾腔分流术再出血率:5-18.3% 肝性脑病发生率:5-12.1% 彭淑牖 选择性远端脾肾分流术再出血率:7.6% 肝性脑病发生率:7% 高德明 联合断流术再出血率8.3%, 肝性脑病发生率:5%针对预防和治疗食管静脉曲张破裂出血止血效果 创伤 手术难易 并发症 被采用好 小 较简单 较少好 较大 较复杂 较多好 大 复杂 较多断流术 分流术联合手术目前没有一种完全理想的术式贲门周围血管离断术(被采用得最多) 选择性远端脾肾分流术其它手术断流术分流术联合手术巨脾型晚期血吸虫病各种手术方式的局限性 目前的外科的治疗手段，无论哪一种手术方法， 都只能解决由于血吸虫性肝纤维化造成的门脉高 压症所致的继发性病变 其实质并没有解决造成门脉高压的根本原因 血吸虫肝纤维化 除非肝移植术巨脾型晚期血吸虫病外科救助的术式选择1.单纯巨脾切除术2.贲门周围血管离断术 首选3.选择性贲门周围血管离断术 酌情4.选择性远端脾肾分流术5.其它门体分流术酌情选择外科治疗原则 手术适应症： 符合下列条件之一者： 1）脾肿大级及以上者。 2）脾肿大级伴明显的脾功能亢进者 3）门脉高压症食管胃底静脉曲张或者消化首出血 。外科治疗原则 3.手术条件： 1）一般情况尚好， 2）无黄疸、无腹水或轻度腹水停利尿剂后稳定至 少2周以上者。 3）肝功能要B分级以上。 4)无心、肺、肾功能失代偿，糖尿病者血糖控制 正常并稳定。外科治疗原则 3.手术禁忌症 1) 肝功能C级，即有黄疸、腹水、凝血机制障碍 和肝性脑病等。 2) 门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓 形成。 3) 急诊手术年龄大于50岁，择期手术年龄大于70 岁、8岁以上儿童。 4) 合并严重胃粘膜病变或异位静脉曲张。 5) 合并慢性活动性肝炎及其它肝病外科治疗原则 需要特别重视的几种情况 1、不合并有病毒性肝炎，反复上消化道出血者 手术条件适当放宽 2、合并病毒性肝炎者， 手术条件要求应偏紧 勉强达到手术条件实施手术， 往往术后没有好的生活质量。 合并有病毒性肝炎病人，需要作HBVDNA检测，如果拷贝 值显著增高，应该抗病毒治疗后使HBVDNA降至接近正常 再进行外科救助较为安全 高龄病人 合并有心血管、肺部疾患，糖尿病等者外科治疗原则 预防性手术与治疗性手术 仍然存在争议 晚期救助的病人经济条件差，又多分布在交通条 件、通讯条件不好的农村，医疗保障差。凡有食 管静脉曲张者均应尽量接受预防性手术治疗。外科治疗决策 急诊手术与择期手术 急诊手术的主要目的是立即控制出血，同时尽可 能有效地防止再出血，降低死亡率，减少并发症 。择期手术虽然安全而理想，但对大出血期间非 手术治疗效果不佳或无效的病例，过分等待非手 术处理的成功，其危险性可能比接受急症或亚急 症手术更大。外科治疗决策 急诊手术的适应症： 晚期血吸虫病压症合并大出血，经内镜治疗等非手术疗 法不能止血，病人全身情况经支持疗法尚稳定，无手术禁 忌症； 医院无内镜治疗条件，经支持疗法、药物止血、三腔二 囊管压迫后仍有出血。病人全身情况经支持疗法尚未稳定 ，无手术禁忌症； 上消化道出血，病因不明，非手术疗法无效而行手术探 查时发现系肝硬化食管曲张静脉破裂时可行相应手术； 病人既往曾因大出血而手术治疗，复发大出血，或病人 经内镜注射硬化剂或套扎或TIPS治疗，复发大出血，病人 全身情况经支持疗法尚未稳定，无手术禁忌症外科治疗决策 急诊手术时机 对食管静脉曲张破裂大出血经积极的非手术治疗无效者， 除非有明显黄疸和或严重腹水，或有肝昏迷先兆，或已处 于昏迷状态，否则均应尽力争取手术治疗 在非手术治疗观察时应根据患者的出血量、出血次数、肝 功能代偿状态及患者的全身情况具体考虑，一般不宜超过 48小时。特别是出血量大而易影响循环，或以往经过内镜 食管曲张静脉硬化剂注射或内镜食管曲张静脉结扎术；或 长时间气囊管压迫可致食管缺血性坏死者，为避免肝、肾 功能进一步损害及