抗菌素的合理使用一、概念及现状概念抗生素抗菌素？抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不 仅不利于健康，还会给人体带来严重伤 害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产 生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不 合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁 刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何 一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药 菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用 ，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁 人类健康的“隐形杀手”。案例案例1:1:2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多 种类型的抗生素，仍没能挽回他年轻的 生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是 由于长期不合理使用抗生素造成的后果 因为他有一个特别的生活习惯。患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里 面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生 素，天天吃，日积月累，最后就出了 问题。思考：1、谁应当为他的死亡负责？2、为什么没有人指导他合理使用抗生素 ？3、他服用的抗生素是从哪里获得的？案例案例2 2：基层医院的例子（：基层医院的例子（1 1）n某社区卫生服务站接待一患咽炎患者 ，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无 阳性体征。既往有慢性咽炎史。n医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴 ，连续使用7天。问题：问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？案例案例3 3：基层医院的例子（：基层医院的例子（2 2）n一位女性患者因颈椎病来社区站就诊 ，医生给予头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题： 这样使用头孢拉啶是否正确？案例案例4 4：3030户普通家庭自行使用抗生素情况户普通家庭自行使用抗生素情况n70%（21户）家中一直/曾经常备抗生素n九成（29户）知道抗生素，但将近一半 家庭（14户）并不真正了解抗生素的用 途，其中部分家庭（12户）甚至认为“ 抗生素是万能药，可治百病；越新越贵 效果越好”n近一半家庭（13户）有直接从药店购买 抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯n九成家庭（29户）不知道抗生素服用的 疗程，而是根据症状决定停药国内外抗生素使用现状国内外抗生素使用现状nWHO推荐：抗生素医院使用率为30n美英等发达国家医院：使用率2225 n中国卫生部要求抗生素使用在50以内n近五年我国医院中抗生素使用率均保持 在6782之间，抗生素类药物的费 用占全部药费的40左右。n在使用抗生素人群中，1/3以上根本不 需要用抗生素，约50以上并未起到作 用。我国抗生素使用现状我国抗生素使用现状n医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者占70%农村感冒患者占85-92%n抗生素抑菌与杀菌联合使用城区感冒患者使用2种抗生素占51%联合使用中不正确占22%农村感冒患者使用 2种抗生素占42%联合使用中不正确的占72-84%n在抗生素的滥用中，最常见的是抗菌 素的滥用。二、抗菌素的分类及使用n抗菌素按其作用性质可分为两大类四小类：n1、杀菌类n繁殖期杀菌剂：有-内酰胺类、先锋霉 素族；n静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类 ；n2、抑菌类n速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环 内脂类等；n慢效抑菌剂，如磺胺类。n不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。 在抗菌素使用中需要记住的“三不政策”：n1、不自行购买。抗菌素是处方药n2、不主动要求。抗菌素是用来对付细菌的，所以 要在确定细菌感染时才有疗效。有90的感冒都不 是细菌感染，抗菌素并不能加速复原，不必主动向 医师要求开抗菌素n3、不随便停药。抗菌素治疗有一定疗程，一旦需 要使用抗菌素来治疗，就要按时服药，直到药物治 疗疗程结束为止，以维持药物在身体里的足够浓度 ，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起。合理用药应分四个层次合理用药应分四个层次n1、尽量不要使用药物，对于感冒这些常见病 ，只要及时调理，不吃药也是可以康复的n2、治疗时最好使用常见的普通药，许多非常 便宜的药品疗效非常理想，比如一两分钱一 片的复方降压片治疗高血压效果就不错n3、不能盲目地使用新药、贵药n4、按周期服用药物临床如何合理使用抗菌素？n抗菌药物的应用涉及临床各科，正确 合理应用抗菌药物是提高疗效、降低 不良反应发生率以及减少或减缓细菌 耐药性发生的关键。抗菌药物临床应 用是否正确、合理，基于以下两方面 ：n(1)有无指征应用抗菌药物；n(2)选用的品种及给药方案是否正确、 合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则 n一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗 菌药物n根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验 室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及 经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应 用抗菌药物；n由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分 原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用 抗菌药物。n二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物n抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病 原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机 构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应 标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏 结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。n危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患 者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等 推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先 给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果 后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 n三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药n各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性) 和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排 出过程)特点不同，因此各有不同的临床适 应证。n临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点， 按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证 和注意事项”)正确选用抗菌药物。 n四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订n根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患 者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案 ，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次 数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订 治疗方案时应遵循下列6个原则。n（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结 果选用抗菌药物。n（二）给药剂量：按各种抗菌药物的 治疗剂量范围给药。治疗重症感染（ 如败血症、感染性心内膜炎等）和抗 菌药物不易达到的部位的感染（如中 枢神经系统感染等），抗菌药物剂量 宜较大（治疗剂量范围高限）；而治 疗单纯性下尿路感染时，由于多数药 物尿药浓度远高于血药浓度，则可应 用较小剂量（治疗剂量范围低限）。 n（三）给药途径：n1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服 吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内 注射给药。重症感染、全身性感染患者初始 治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转 能口服时应及早转为口服给药。n2. 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤 黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在 感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏 反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感 染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。n（四）给药次数：为保证药物在体内 能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原 菌，应根据药代动力学和药效学相结 合的原则给药。青霉素类、头孢菌素 类和其他内酰胺类、红霉素、克林 霉素等消除半衰期短者，应一日多次 给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可 一日给药一次(重症感染者例外)。n（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不 同而异，应妥善处理。但是，败血症 、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、 伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链 球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 ，并防止复发。 n（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 ，仅在下列5种情况时有指征联合用药。n1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染。n2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧 菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。n3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心 内膜炎或败血症等重症感染。n4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药 物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌 病。n5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应 将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前 者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应 。n联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用 的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其 他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素 B与氟胞嘧啶联合。n联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种 以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病 的治疗。n必须注意联合用药后药物不良反应将增多。三、抗菌素的不规范使用 及使用误区n抗菌素的特点是危害的滞后性。n医生开大处方，滥用抗菌素当时，并不会立 即给病人造成身体上的损害。n因此，在遭遇病痛时，人们的第一个念头是 赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌素 滥用的长远利益之间，人们往往顾前不顾后 ，宁愿接受抗菌素滥用的“大处方”。抗菌素不合理使用抗菌素不合理使用细菌耐药性细菌耐药性数据表明：n上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2 万4万单位，现在需用几十万、几百 万单位n葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核 杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类 ，就是耐药性不断增强的结果n环丙沙星20年前开始在临床上应用，当 时副作用小、疗效好，现在几乎对60 以上的病人失去作用抗菌素的不规范使用问题n1、滥用n许多患者在感冒后，临床医生习惯给吃点消 炎药。其实有超过八成的感冒使用抗生素类 药物是起不到作用的。n一般流行性感冒发热35天之后，体温逐渐 降至正常，如果没有细菌性并发症，则根本 没有必要使用抗生素，因为对病毒来说抗生 素是无效的。把抗生素当成一种预防药使用 无疑是浪费，这种做法只会造成耐药菌株的 产生。 n2、忽略药效学的因素n（1）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联 合用药的协同和累加作用而忽视了药效学中的互斥 作用。如：n青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素 的-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效。 因此凡是氨基糖甙类与-内酰胺类联用时，都应分 别溶解分瓶输注。n青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时 间越长则分解越多，使药效降低甚至消失，而且产 生的加速分解。所以青霉素类应用前溶解配制，以 保证疗效和减少不良反应的发生。n头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较低 且易受pH值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速 分解。应严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）或 碱性药物（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。n（2）不能选择合理稀释液 n绝大多数抗菌素都是粉针剂，需要一定的 溶媒才能溶解。n例如:青霉素和氨苄青霉素的最适pH值为6 6.5。偏离这一pH值后其稳定性明显降低 ，5%和10%葡萄糖pH值范围在3.74.0，且 葡萄糖有轻微催化青霉素水解的作用。而 0.9%氯化钠pH值为5.78，比较接近青霉素 的最适pH值。应以氯化钠作这两种抗生素 的常规溶媒，在禁盐情况下，选择低浓度 的葡萄糖溶液作溶媒，在尽可能短的时间 内进入体内，以缩短萄葡糖和药物作用时 间。n（3）某些抗菌药物联用，除协同作用 外毒性也增加，如：n两种以上氨基糖甙类联合应用常导致 耳毒性和肾毒性增强，神经肌肉阻滞 。n不同种类抗菌药物联用也可致某些霉 素性增加，如氨基糖甙类与头孢菌素 联用可致肾毒性增强；与其它药物联 用如与强效利尿剂联用，可使耳毒性 增强。n3、不注意药物的避光 n有的药物，特别是喹诺酮类药物有皮 肤及光毒性不良反应。n静脉滴注时都要避光，如果不避光， 药物经过光照射后增加毒副作用。n静滴这类药物时一定要用有色毛巾包 裹，嘱病人避免阳光浴和人工紫外线 照射，外出时注意防晒。 抗菌素