思瑞康治疗双相情感障碍案例分享扬州五台山医院 医学心理科 顾小扬2018/8/131一般情况概述一般情况概述1 1、患者男性，、患者男性，3838岁，高中文化，技术工人，岁，高中文化，技术工人， 已婚。个性：急躁，好强，内向。已婚。个性：急躁，好强，内向。2 2、因乏力、高兴不起来两月于、因乏力、高兴不起来两月于20032003年年6 6月来我月来我 院门诊院门诊。2018/8/132现病史（一）现病史（一）l l20032003年年4 4月起自感工作量大、比较劳累，以月起自感工作量大、比较劳累，以后渐渐出现夜失眠，主要表现为早醒，凌晨后渐渐出现夜失眠，主要表现为早醒，凌晨 3-4 3-4 时便醒来不能入眠。白天乏力，精力减时便醒来不能入眠。白天乏力，精力减退，无愉快感，总认为自己没有把工作做好退，无愉快感，总认为自己没有把工作做好，自责。有时烦躁不安。有过活着没有意义，自责。有时烦躁不安。有过活着没有意义的想法，但无自弃行为。饮食不香，饮食量的想法，但无自弃行为。饮食不香，饮食量 稍少。在家休息已月余。于稍少。在家休息已月余。于20032003年年6 6月来我月来我院门诊首诊。院门诊首诊。2018/8/133既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史l既往史：体健，否认有重大疾病史。l个人史：高中文化水平。个性：内向。l家族史：母亲有精神失常史，具体情况不详。只知到目前为止，已经有三十年表现正常，未有精神病发作。2018/8/134体格及辅助检查体格及辅助检查l体格检查：心率心率8888次次/ /分，律齐分，律齐，心肺听诊无异常发现。神经系统检查无异常发现。l脑电地形图检查结果未见异常。l血常规检查结果正常。l就诊前在综合性医院已经做多项检查，如肝 肾功能、胸X线片、头颅CT等，结果均正常。2018/8/135精神检查精神检查l神清，衣着一般，被动接触，问话能答，切题但较简短。表情愁苦，询问下能叙述病史，明显抑郁情绪，伴焦虑，烦躁不安，诉睡眠差，入睡困难，梦多，易惊醒，早醒，自责。自知力不全，未发现幻觉妄想等怪异内容。2018/8/136临床诊断l按CCMD-3诊断标准诊断：l符合症状标准4项以上l符合严重程度标准l符合病程标准，已经患病两个月l符合排除标准，无器质性精神障碍及精神活 性物质所致精神障碍l诊断：无精神病性症状的抑郁症2018/8/137治疗及病情发展过程l处方：博乐欣25mg，tid。氯硝西泮0.5mg，qn。舒必利0.1，bid。服药后2月后抑郁焦虑情绪症状消失，生活、工作、人际交往等能力恢复正常。再维持治疗三个月后逐渐减量至停药。2018/8/138治疗及病情发展过程l2004年7月，再次出现抑郁发作，表现同前。治疗以文拉法辛、舒必利、碳酸锂、氯硝西泮治疗。治疗过程及病情恢复与以往疗效相仿。l修正诊断：复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁。2018/8/139治疗及病情发展过程l2005年5月，再次出现抑郁发作。经治疗痊愈。l2006年中有过三次抑郁发作，症状表现与以前相仿。症状较轻，起病有一些精神因素。l2007年有两次抑郁发作。病情严重程度较轻。l这几年中，每次发病便及时就诊治疗，以抗 抑郁剂、心境稳定剂为主，其中调配过好几 种药物，效果相仿。2018/8/1310治疗及病情发展过程l2008年3月出现兴奋、话多、夸大、易激惹 、发脾气，易激动情绪高涨，在单位要代替 领导指挥生产。症状持续了一个月。l修改诊断：双相障碍，目前为无精神病性症 状的躁狂。l治疗：奥氮平10mg，bid。碳酸锂0.5g，bid 。l躁狂缓解后约有十天情绪稍低落，很快恢复 正常。2018/8/1311治疗及病情发展过程l2009年6月，出现情绪低落，自责，无力感，夜失眠。要求治疗。用文拉法辛、思瑞康 治疗。思瑞康用到0.3g，qn。文拉法辛75mg，qd。情绪好转后改为文拉法辛25mg，bid. 思瑞康0.2g，qn. 半年前减量为0.1，qn.治疗至今。l至今已经三年，病情一直稳定无变化，工作生活表现正常。 2018/8/1312心理干预工作l让患者和家属了解疾病的一般知识、潜在的 危险和药物治疗的不良反应，维持治疗的意 义等等。帮助识别复发的早期信号。l加强行为和环境的干预，如社会支持，可以 通过社会化帮助患者应对疾病，认知和行为 治疗对焦虑和抑郁症状特别有效。l支持性的治疗，加强家庭成员之间的交流以 降低家庭内部不愉快的情绪和矛盾。 2018/8/1313总体疗效评价l精神症状消失，情绪平稳l工作、生活、人际交往等社会功能恢复正常l对疾病有自知力，认真维持治疗l临床痊愈2018/8/1314喹硫平作用机制的临床意义l喹硫平目前被美国FDA批准用于治疗精神分 裂症、双相躁狂和双相抑郁l喹硫平广谱的临床疗效归因于喹硫平及其活 性代谢产物-去甲喹硫平的药理作用 l临床前研究证明喹硫平和去甲喹硫平与多个 神经递质系统相互作用l喹硫平与多巴胺、5羟色胺和去甲肾上腺素的 作用机制为喹硫平广谱临床疗效提供了理论 依据2018/8/1315喹硫平的作用机制l直接作用 由喹硫平本身产生的药理作用（母药 ）l间接作用由去甲基喹硫平产生的药理作用（主要活性代谢产物）2018/8/1316喹硫平的药理作用机制 临床研究证明喹硫平通过介导神经递质的传递发挥其临床疗效多巴胺5-羟色胺去甲肾上腺素2018/8/1317不同的单胺神经递质扮演不同的角色能量兴趣冲动食欲 性欲 攻击驱动力动机心情 情绪 认知功能焦虑 激惹NE5-HTDA2018/8/1318与与5-HT2A5-HT2A受体结合受体结合 可能有助于改善心境和认知功能可能有助于改善心境和认知功能5-HT2A 拮抗作用:n5-HT 可以通过与5-HT2A受体结合抑制DA及NE的释放 n5-HT2A 受体的拮抗使得大 脑皮质的DA及NE的释放脱抑 制，从而导致NA及DA的功能 增强2018/8/13195-羟色胺介导作用l5HT2C 受体拮抗l研究5HT2A 受体的PET 结果发现喹硫平在 治疗剂量范围内对5HT2C受体占有率较高l去甲喹硫平是一种5HT2C受体中度抑制剂， 而喹硫平对5HT2C受体仅有低亲和力l在动物模型研究中，选择性拮抗5HT2C证明有抗抑郁和抗焦虑作用2018/8/1320去甲肾上腺素的介导作用l喹硫平通过抑制NE再摄取，增强NE的传递l去甲喹硫平对NE 转运体有高度亲和力，功能性抑制NET，抑制NE的再摄取l喹硫平和抗抑郁药相仿，在治疗剂量时抑制 NE再摄取2018/8/1321去甲喹硫平:独特的NET抑制作用与三环类抗抑郁药相似，去甲喹硫平对NET有高度亲和力，可抑制NE 再摄取。临床应用剂量范围内，其他非典型抗精神病药不能对NET 产生功能性抑制2018/8/1322治疗体会l关于诊断：双相情感障碍是精神科的常见疾 病，发病率约1%8%，终生患病率1.5% 3.0%。占精神科临床情感障碍约50%。自杀 率约15%。该病功能残疾相对较高，病程复 杂，易复发，治疗难度大。l由于极易被误诊和不恰当的治疗，因此对其 未能获得满意的识别率和及时有效的治疗率 ，严重影响患者的预后。 2018/8/1323治疗体会l临床用药选择l本案例治疗不足之处2018/8/1324l谢谢大家！2018/8/1325