LDL-C是糖尿病大血 管并发症防治的首要目标中南大学湘雅二医院赵水平内 容糖尿病属心血管疾病=冠心病等危症 LDL-C是糖尿病降脂治疗的首要目标 降低LDL-C显著减少心血管事件发2型糖尿病 80死于糖尿病者有动脉粥样硬化75为冠状动脉粥样硬化25为脑动脉或周围血管病 75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化 50新诊断的2型糖尿病者有冠心病糖尿病对冠心病的影响 糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。 合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者。 女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增多。Haffner SM, Lehto S, R nnemet al. N Engl J Med. 1998;339:229 -234.无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗 患者有同样高的心梗危险01020304050607年致死性或非致死性心梗发病率 糖尿病患者，心梗病史（ n=169） 无糖尿病，有心梗病史（ n=69） 糖尿病患者， 无心梗病史（ n=890） 无糖尿病，无心梗病史（n=1304）糖尿病作为冠心病等危症10年内患CHD危险 20% 患CHD后死亡率高 心肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高血脂异常胰岛素功能不足 （缺乏或抵抗）sLDL 富含TG颗粒 HLLPL TG清除 HDLC内脏脂肪FFA 流出和TG， ApoB分泌糖尿病常见的血脂异常 脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL）胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a) 升高和修饰。 糖尿病患者心血管并发症 影响因素 微血管病变与血糖升高程度明显相关。 大血管病变与血糖的关系尚不确定。 2型糖尿病发生前心血管危险增加。 2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不 能完全消除患者的冠心病高度危险性。 显然，糖尿病发生冠心病也是多因素所致。前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心 病的可靠性并不一致 MRFIT：在糖尿病和非糖尿病， TC、 吸烟、高血压是心血管并发生症的主要 预测因素。 芬兰研究：2型糖尿病，TG升高、HDL- C降低是冠心病的主要预测因素。 UKPDS：最重要的一项研究。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS） 19771991 2693例2型糖尿病，无动脉粥 样硬化相关性疾病，年龄2565岁，空腹血 糖7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8 年（中位时间）。每3个月临床随访一次。观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌 梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性 或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。2693例糖尿病患者的基本资料UKPDS终点结果冠心病 280例（10.4%) 致死性或非致死性心肌梗死 192例(7.1%) 致死性心肌梗死 79例(2.9%)多因素分析后危险因素模式冠心病风险比估算 LDL-C 1mmol/L 1.57 (1.37-1.79) HDL-C 0.1mmol/L 0.15(0.08-0.22) SBP 10mm Hg 1.15(1.08-1.23) HbA1C 1% 1.11（1.02-1.20)述评 DM患者LDL 危险性更大：sLDL多， 糖化LDL更易氧化。TG是冠心病的危险因素，但本研究中 不是独立的。糖尿病患者冠心病的五大危险因素： LDL-C ，HDL-C ，高血压，高血糖 ，吸烟。LDL-C浓度是糖尿病者冠心病的最 强预测指标Strong Heart Study对4549位受试者（ 包括2034例糖尿病患者）进行评估：LDL-C 10mg/dL，冠心病危险 12%。HDL-C 10mg/dL，冠心病危险 22%。Barbara V, et al. Arterioscler Thramb Vac Biol. 2000;20:830-835. Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.每10,000 人/年的 心血管死亡率糖尿病 非糖尿病总胆固醇 (mmol/L)0204060801001201407.3160胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性 高于胆固醇水平高的非糖尿病患者他汀治疗可使糖尿病患者获得临床益处各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件，根据试验不同而存在差别。研究药药物整个人群心血管疾病风险风险 降低（）糖尿病患者心血管疾病 风险风险 降低（）一级预级预 防HPS辛伐他汀 24 33 (P=.0003)ASCOT阿托伐他汀 20 23 (P=.036)二级预级预 防4S 4S 再分析辛伐他汀323255 (P=.002)42 (P=.001)CARE普伐他汀23 25 (P=.05)GREACE阿托伐他汀51 58 (P.0001)HPS辛伐他汀 24 12 (P.05)4S研究结果 4444名受试者中有202例糖尿病 患者进行回顾性亚组分析发现辛伐他 汀能够降低糖尿病患者发生冠心 病事件的危险性达55%，较非糖 尿病者更为有效。 糖尿病降脂治疗成本效益比合理 Steven A等对糖尿病血脂异常药物治疗的成本效益进行研究发现：糖尿病患者无论有无冠心病或冠心病危险因素，只要血脂异常达到治疗标准，接受药物调脂治疗将会获得良好的远期疗效，且有合理的成本效益比。Steven A, et al. Cost-effectiveness of Treating hyperlipidemia in the Presence of Diabetes. Circulation. 2000; 102: 722-727. DAIS研究 目的：降脂治疗对糖尿病患者冠脉造影管腔狭窄的疗效。 受试者：418名2型糖尿病有或无CHD者，来源于加拿大、欧 洲等11中心。无MI史者平均TC5.57mmol/L, TG2.42mmol/L， LDL-C3.43mmol/L，HDL-C 1.01mmol/L 。 设计：随机、双盲、安慰剂对照，非诺贝特200mg/d, 治疗3 年。 终点：冠脉管腔的狭窄变化、联合冠脉事件。 2000年报告：治疗组冠脉管腔狭窄进展延缓。冠脉事件减少 23，但统计学意义。心脏保护研究：糖尿病亚组研究近 6000 名男性和女性糖尿病病人, 年龄 4080岁 1981 名伴冠心病史 3982 名无冠心病史 随机接受辛伐他汀 40 mg 或 安慰剂 平均随访 5年 目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化 剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处 主要终点首次主要冠脉事件* 和首次主要血管事件*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡 *主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.对 LDL-C的作用 糖尿病患者中每10人有9人治疗达标*HPS 研究第四个月*由于3名患者在第四个月重新分组，这些患者与后来HPS发表的报告不同 (3982名和1981名) 。LDL-C达标的病人百分比未受影响 *基于糖尿病患者的随机抽样 Adapted from Armitage J, Collins R Heart 2000;84:357-360. 92%91%020406080100不伴冠心病伴冠心病l结果来自5年的心脏保护研究(HPS)中近 6000名伴或不伴冠心病的糖尿病病人，显示予以 辛伐他汀40mg治疗，92%无冠心病的糖尿病病人和91%伴冠心病的糖尿病病人达到LDL -C欧洲治疗指南目标值 3mmol/L (115mg/dl)*病人百分比 (%)n=3985*n=1978*对首次主要血管事件的作用 全部患者和糖尿病患者25.219.80102030全部患者*5年发生主要血管事件的病人 百分比 (%)2585名 患者发生事件* *包括冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病或经治疗的高血压Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.危险性下降24% (p0.0001)2033名 患者发生事件安慰剂 辛伐他汀25.120.2糖尿病患者748名 患者发生事件危险性下降22% (p0.0001)601名 患者发生事件n=10,267n=10,269n=2985n=2978对首次和随后的主要血管事件的作用 全部患者和糖尿病患者3602690200300400全部患者*每1000人中5年发生首次和 随后主要血管事件的数目2585名 患者发生 3697 次 事件*包括冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病,或接受治疗的高血压Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.服用辛伐他汀 每1000人可避免 91 次事件2033名 患者发生 2763次 事件安慰剂 辛伐他汀371286糖尿病患者748名 患者发生1109次 事件601名 患者发生 852次 事件n=10,267n=10,269n=2985n=2978100服用辛伐他汀 每1000人可避免 85次事件对既往无心血管疾病的糖尿病患的作用 主要血管事件 0510155年发生主要血管事件的病 人百分比 (%)危险下降 33% (p=0.0003)安慰剂n=145513.5n=14579.3辛伐他汀Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.05102025基线 LDL-C 3.0 mmol/L20.915.7n=1207n=1219基线 LDL-C3.0 mmol/L 无心血管疾病 11.18.0n=668n=6755年发生主要血管事件的病人 百分比 (%)危险下降 27% (p=0.0007)危险下降 30% (p=0.05) 15Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.基线LDL-C水平 安慰剂 舒降之0102030血糖控制不理想 (HbA1C 7.0%)血糖控制理想 (HbA1C 7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.3危险下降 21% (p=0.002) 危险下降 21% (p=0.002)Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.血糖控制是否理想安慰剂 辛伐他汀5年发生主要血管事件的病人 百分比 (%)伴或不伴接受治疗的高血压或肥胖0102030不伴有接受治疗的 高血压22.3 17.9n=1783 n=1782伴有接受治疗的 高血压29.123.6n