PICC置管术及护理韩友心2015-8-26 PICC经外周插管的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter）l什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）PICC的特点减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉成功率高，并发症少不易脱出，液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长,导管最长可留置1年可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定PICC管的适应症 有缺乏外周静脉通道的倾向 需输注刺激性药物，如化疗药 需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN 需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时 同 样适用儿童禁忌症不能确认外周静脉病人的顺应性差预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史有严重的出血性疾病上腔静脉压迫综合征血管的选择首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。 次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多三向瓣膜式PICC导管l现在临床都是选用三向瓣膜式PICCl现就以三向瓣膜举例三向瓣膜式PICC的优 势：降低了返血和气栓形成的危险在保持导管通畅的同时,无需使用肝素封管无需使用导管夹,降低导管受损几率治疗间歇期只需每7天冲管一次，大大降低护理工作量和感染的危险插 管 操 作 步 骤三向瓣膜式PICC准备用物无菌物品：换药盘、大静脉置管包（包括治疗巾一 块、孔巾一块、止血钳一把，剪刀一把、治疗碗一 个、弯盘一个、大棉球五个、纱布两块）、无菌生 理盐水、20ml注射器一个、无菌无粉手套一副、 PICC导管、一次性输液接头、10x12cm透明敷料贴膜 、无菌输液贴。其它必需品：皮尺、止血带、胶布、弹力绷带、静 脉炎膏、选择血管l首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。l次选静脉：肘正中静脉l末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多选择穿刺点扎止血带，嘱病人握拳，选择所扎血管后松开止血带。尽量避开肘弯处1-2厘米病人体位 / 导管长度l病人臂与身体成90度角l测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致测量导管置入长度左臂：贵腰静脉 47-50头静脉 48-51右臂：贵腰静脉 45-48头静脉 46-50导管置入长度建立无菌区打开无菌包，带无菌手套，助手将一块4折无菌治疗巾垫于病人手臂下。穿刺点的消毒以穿刺点为中心消毒先用2%的碘酒消毒1遍，再用75%酒精脱碘2 遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针），范围：上下直径20cm，两侧至臂缘。冲洗无菌手套，铺无菌治疗巾 用生理盐水冲洗无菌手套，擦干。暴露穿刺点铺孔巾，将治疗巾铺在孔巾的右 边，保证无菌区足够大。无菌物品准备助手将注射器、生理盐水、输液贴、一次性输液接头、PICC导管等无菌物品用无菌的方法准备于无菌区内。预冲导管预冲导管、连接器、一次性输液接头， 将导管充分浸泡在生理盐水中。扎止血带助手在消毒区外扎止血带，嘱病人握拳，使 静脉充分膨胀。注意：止血带的两个长头远离无菌区，防止 污染、便于操作静脉穿刺穿刺者左手固定皮肤（一定要把皮肤绷 紧），右手以1530度角进行静脉穿刺，见 回血后，放低穿刺的角度，再进12毫米， 右手保持钢针针芯的位置，左手将鞘向前推 进（勿过猛过快）。撤出穿刺针针心助手松开止血带，嘱病人松拳。左手拇指固定鞘，食指和中指按压鞘尖 端处的静脉，防止出血，右手撤出钢针 针芯。置入PICC管l左手固定好鞘，右手将PICC导管自鞘内缓慢 、匀速的推进。l至15-20厘米时嘱病人向静脉穿刺侧转头以 防止导管误入颈静脉。拔出支撑导丝l 导管送至预定长度后，在鞘的末端处用纱布 压迫止血并固定导管，然后拔出鞘。l将导管与导丝的金属柄分离，按压穿刺点以 保持导管的位置，缓慢将导丝撤出。修剪导管长度l 体外留6cm导管，以无菌剪刀剪断导管。l 注意：1.修剪导管时不要剪出斜面2.导管最后的1cm一定要剪掉安装连接器l先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到 连接器翼行部分的金属柄上l注意：1. 一定要推到底，导管不能有皱褶 将连接器锁定。2.连接器一旦锁上就不能再拆开重新使用l 抽回血,用生理盐水ml脉冲式冲管l 安装一次性输液接头安装固定翼将穿刺点周围的血迹擦干净，取出白色 固定翼，捏住白色固定翼的两个柄夹在距穿 刺点0.5cm的导管上，用输液贴压纱球固定 于穿刺点上。固定导管l先用无菌胶布固定PICC导管的连接器，l贴透明敷料。穿刺点及连接器一定要在透明 敷料内PICC的注意事项l出血的处理l手肿胀的处理l换膜和接头的时间l静脉炎的预防l严禁高压注射注意事项1出血的处理：（1）穿刺术后最常出现的并发症（2）立即压迫穿刺处（即纱球或棉球所覆盖的位置） 10-15分钟（3）3天内请您尽量减少屈肘动作PICC的注意事项 2手肿胀的处理: （1）手掌的屈伸运动，即握拳松拳握拳连续做此动作数次。 （2）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防 止烫伤。 （3）压迫穿刺点，抬高置管的手臂 PICC的注意事项 3换膜和接头的时间：(1)置管术后24小时至72小时须更换贴膜一次(2)穿刺处无异常每周更换贴膜及接头一次PICC的注意事项 4静脉炎的预防和处理(1)每日热敷后涂抹静脉炎膏，每日3次，连续使用10天。(2)如果您的置管部位有任何不适感觉及时告诉护士，护士会根据情况给予处理。PICC的注意事项 5严禁高压注射CT、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂PICC术后常见并发症l局部渗血、血肿l静脉炎l导管堵塞l导管相关性感染l空气栓塞等PICC术后常见并发症局部渗血局部渗血的分度0：无渗出 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉球一个外观可见血渍，干燥。 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉球一个被渗血浸透。 ：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个被渗血浸透，并从透明敷料边缘渗出。 ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。PICC术后常见并发症静脉炎l机械性静脉炎l 化学性静脉炎l 细菌性静脉炎静脉炎分度： 0：没有症状 ：输液部位发红，有或不伴疼痛 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出PICC术后常见并发症静脉炎处理：抬高患肢、热敷外用药物：如意金黄散、硫酸镁外敷、喜疗妥理疗：紫外线、神灯。PICC术后常见并发症导管堵塞可分为：血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞PICC术后常见并发症导管堵塞lPICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通l导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。PICC术后常见并发症导管相关性感染提示发生导管相关性感染的症状有如下特点 ： 1. 没有其它明确的感染灶。 2. 正在使用血管内留置器材。 3. 穿刺点局部炎性表现甚至化脓。 4. 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄 色 葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。 5. 冲洗导管后立即发生发热或寒战。 6. 常规抗菌素较难控制感染。 7.一旦拔除导管，症状显著改善。PICC术后常见并发症空气栓塞预防：以下操作时注意关闭水止卡更换输液接头肝素帽安装三通采血等导 管 维 护三向瓣膜式PICC每七天一次的维护l更换接头l冲洗导管l更换敷料物品准备2%碘酒、 75%酒精、 无菌棉签、输液胶贴 、垫巾 、 纸胶布、输液接头1个抽好生理盐水10ml注射器1个10x12 cm透明敷料1贴67cm无纺布敷料1贴操作步骤顺序更换接头冲洗导管更换透明敷料1、洗手、戴口罩、铺垫巾。操作步骤2、更换接头（1）揭开固定接头的胶布，清洁皮肤。（2）检查接头有效期，用10ml生理盐水注射器预冲接头待用。（3）卸下旧接头，消毒导管接头外壁连接新接头。 操作步骤3、冲洗导管（1）用10ml生理盐水注射器脉冲式（推一下停一下）冲洗导管（2）当封管液剩余0.5ml-1ml时边推边 撤 ，实行正压封管。三向瓣膜式PICC导管生理 盐水封管即可，尖端开口式PICC导管需用肝 素盐水3-5ml正压封管。 操作步骤 更换透明敷料4、更换透明敷料（1）按压穿刺点，自下而上拆除原有透明敷料。（2）评估病人，仔细观察穿刺点皮肤有异常，有无管子脱出。（3）2%碘酒消毒三遍（顺时针、逆时针导管），直径为4-5cm。操作步骤 更换透明敷料（4）75%酒精脱碘多遍，穿刺点直径1cm处勿用酒精棉签消毒，消毒面积大于透明贴膜。 （5）消毒导管连接器，去除胶迹。 （6）调整导管位置、重新固定。 （7）用2%碘酒棉签消毒穿刺点。操作步骤 更换透明敷料（8）贴透明贴膜：用输液胶贴固定连接器翼形部分，贴以透明贴膜，透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴的下缘，并用一条纸胶布打两折后蝶形交叉固定。注意，贴透明贴膜时先沿导管边缘捏压贴膜，使导管与贴膜帖， 再将整片敷料压牢。操作步骤 更换透明敷料（9）连续输液的病人，以胶布横向固定输液接头即可。门诊换膜病人，用带有方纱的一条胶布贴在接头下皮肤上，再用67cm无纺布敷料固定接头，注意勿与透明膜重叠。操作步骤5、在贴膜处记录更换日期和时间。6、门诊换贴膜病人用弹力绷带再次固定。7、填写表格：住院病人出院前填写PICC置管维护登记表；门诊病人每次换膜后在PICC置管维护登记表上记录。注意事项 11、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。 2、脉冲式正压封管，防止血液返流进入导管。 3、可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。 4、自下而上去除敷料, 切忌将导管带出体外。注意事项 25、勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎。 6、将体外导管放置呈S型弯曲,以降低导管张力,避免导管在体内外移动。 7、体外导管须完全覆盖透明敷料下,以免引起感染。 8、严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤。 注意事项 38、严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤。 9、疑有污染、出汗多、贴膜卷边等特殊情况，应随时更换。 10、告知病人每次换贴膜时随身携带PICC置管维护登记表。脉冲式冲管方法正压封管推注封管液至0.5-1cm时边推边断离接头PICC院外护理l保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去 敷料时应向心性，以免拔出导管），建议 到就近医疗单位操作。l注意保护导管，避免感染和导管损伤：平 素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、 摩擦和利器损坏。l观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症 的发生，及时与护士联系PICC院外护理l出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其 记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插 入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交 代其用途。l要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、 用力），避免剧烈运动，限制病人浸泡于水中 的活动（游泳、水上作业等）避免导管与水直 接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使 口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更 换。l每周采用10ml以上注射器吸10ml生理盐水以 脉冲式动作冲管，确保导管通畅。问题：什么是管什么是脉冲式冲管为什么禁止使用小于ml的注射器为什么要正压封管穿刺时首选静脉是哪根?最常见的并发症是什么？