糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症l酮症酸中毒l高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征l乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA)定 义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急 诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激 素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢 紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以 高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 的临床综合征糖尿病酮症酸中毒流行资料l西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中 有4.6-8例l多为年轻的1型糖尿病患者l发达国家中总体死亡率为210l大于64岁的患者，死亡率达20l年轻人的死亡率为24Dan Kraft ， The University of North Carolina糖尿病酮症酸中毒的严重程度l酮症l酸中毒l昏迷诱 因l急性感染l胃肠疾病（呕吐、腹泻等）l创伤、手术l胰岛素不适当减量或突然中断治疗lCSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因糖尿病酮症酸中毒发病机理激素异常胰岛素水平降低 （绝对或相对）拮抗激素增加 （绝对或相对）代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变临 床 症 状糖尿病酮症酸中毒症状有：l 烦渴、多尿、夜尿增多l 体重下降l 疲乏无力l 视力模糊l 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)l 腹痛(特别是儿童) ,恶心呕吐l 腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%)实验室检查l血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）lHCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下 ）l血PH 下降l尿糖强阳性l尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高， 可出现尿糖及尿酮体下降）l血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/Ll电解质紊乱糖尿病酮症酸中毒治疗原则l补液l控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用l纠正电解质紊乱l寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）糖尿病酮症酸中毒治疗指南 水电解质 液体量：1升/小时，给小时；此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值30ml/h，血钾330mOsm/L)l无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法： 血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾 mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血浆渗透压单位：mOsm/L治疗补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要l估计患者失水量，决定补液总量l补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正l补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压l补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利治疗胰岛素应用l小剂量胰岛素治疗法,静脉5u（412u）/小时滴 注胰岛素l之后根据情况调整胰岛素用量l非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚 持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症高 渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料治疗补钾lHNKHC体内失钾相当多，可达510mmol/Ll输注生理盐水过程中可出现低血钾l静脉补钾可按 1015mmol/小时；口服可以每天4-6克补氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml乳酸酸中毒 l定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过 2mmol/L l诱因:糖尿病人 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或 感染时） 体力过度消耗，脱水，或酗酒发生率、诊断率低，死亡率极高乳酸酸中毒临床症状 多有服用双胍类药物的历史 乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的 症状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的 意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛 实验室主要检查:血浆乳酸测值: 34 mmol/L 死亡率50%5mmol/L 死亡率80% 血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3明显降低，常10mmol/L乳酸酸中毒治疗 l恢复血容量l积极矫正酸中毒（相对积极地补充 NaHCO3)l小剂量RI 滴注疗法l血液透析l人工换气