减肥手术的麻醉减肥手术的麻醉汇汇 报报 人：桂人：桂 平平指导教师：曾指导教师：曾 锐教授锐教授44 44岁的男性患者，身高岁的男性患者，身高5 5英尺英尺1111英寸，体重英寸，体重170kg170kg（BMI 52BMI 52），有高血压，），有高血压，阻塞性睡眠呼吸暂停和非胰岛素依赖型糖尿病病史，准备行腹腔镜下胃旁路手术阻塞性睡眠呼吸暂停和非胰岛素依赖型糖尿病病史，准备行腹腔镜下胃旁路手术服用的药物有美托洛尔，吡格列酮和双氢克尿塞。家里有一台服用的药物有美托洛尔，吡格列酮和双氢克尿塞。家里有一台CPAPCPAP呼吸机呼吸机但很少用但很少用血糖显著升高血糖显著升高200mg/dL200mg/dL，心电图提示左室肥厚和右心劳损，超声心动图提示，心电图提示左室肥厚和右心劳损，超声心动图提示 中度的三尖瓣关闭不全，右室肥厚和肺动脉收缩峰压中度的三尖瓣关闭不全，右室肥厚和肺动脉收缩峰压45mmHg45mmHg。左室功能正常。左室功能正常。 体格检查显示病态肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，气道体格检查显示病态肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，气道MallampatiMallampati分级分级级，级， 脖子很粗伸展受限。估计建立静脉通路有困难。呼吸室内空气脖子很粗伸展受限。估计建立静脉通路有困难。呼吸室内空气S S a a O O 2 2 94%94% 术前评估术前评估病例病例很困难地建立静脉通路，静脉给予含很困难地建立静脉通路，静脉给予含20mg20mg法莫替丁和法莫替丁和20mg20mg甲氧氯普胺的甲氧氯普胺的 30ml30ml枸橼酸钠枸橼酸钠给予给予2mg2mg咪达唑仑后桡动脉置管。病人口咽部进行局部麻醉，环甲膜穿刺注咪达唑仑后桡动脉置管。病人口咽部进行局部麻醉，环甲膜穿刺注 入入4%4%的利多卡因，清醒纤支镜插管。超声引导下，经右颈内静脉置入肺动脉导管的利多卡因，清醒纤支镜插管。超声引导下，经右颈内静脉置入肺动脉导管 。麻醉诱导后开始。麻醉诱导后开始IPPVIPPV，V V T T 8ml/kg8ml/kg，R 14 bpmR 14 bpm，F F I I O O 2 2 60%60%，PEEP 7cmH2OPEEP 7cmH2O。气道峰压。气道峰压36 cmH2O36 cmH2O。麻醉药有肌松药维库溴铵，雷米芬太尼。麻醉药有肌松药维库溴铵，雷米芬太尼0.5g/kg/min0.5g/kg/min和和 吸入吸入1%-1.5%1%-1.5%的七氟烷。输注胰岛素保持血糖正常的七氟烷。输注胰岛素保持血糖正常手术在手术在3 3个小时后结束，失血个小时后结束，失血250ml250ml，用，用4.2L4.2L乳酸林格氏液进行液体替代治疗乳酸林格氏液进行液体替代治疗术中麻醉处理术中麻醉处理病例病例术后处理术后处理病例病例手术结束时，给予60mg酮咯酸和4mg昂丹司琼。成功 拔管，转送到外科重症监护室，使用非再生式氧气面罩吸氧在外科重症监护室里住了24小时，进行心肺监护，血糖 控制和持续气道正压通气5天后病人出院，但2周后因可疑性肺栓塞又住院。静脉 给予肝素，第二次出院前改为皮下给予低分子量肝素 定义定义肥胖肥胖肥胖是一种疾病，由于环境，遗传和内分泌原因导致 的机体功能紊乱。BMI30Obesy Rev 2004; 5:145-151并存疾病并存疾病肥胖肥胖胰岛素抵抗，2型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）， 通气不足，心血管疾病，高血压，一些恶性肿瘤和骨关节炎65%，超过2亿美国人超重或肥胖，每年超过30万人死于肥 胖的并存疾病，相关的医疗费用支出超过1000亿美元肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因分类分类肥胖肥胖分类BMI健康问题的风险正常体重18.5-24.9最少超重25.0-29.9增加肥胖30.0-39.9高病态肥胖40.0-49.9非常高超级肥胖50极度高治疗治疗肥胖肥胖较之其他的减轻体重的方法（行为矫正和干预，药 物减肥，饮食和中草药疗法，植入式电刺激器），减 肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重， 肥胖并存疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手 术引起的体重下降，高脂血症，高血压，2型糖尿病和 阻塞性睡眠呼吸暂停发生率显著降低NEJM 2007;357:753-761 JAMA 2007;298:2406-2408JAMA 2007;142:923-928 NEJM 2007;357:741-752适应症适应症手术手术BMI40BMI30，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻 后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症种类种类手术手术一般分为限制型手术（胃囊带术，垂直束带胃成形术），吸 收不良手术（胆胰绕道手术），和混合型手术（胃旁路手术）吸收不良型手术有效但会导致术后很严重的代谢并发症，而 单纯的限制型手术减轻体重持续的时间要短于胃旁路手术。腹腔 镜下胃旁路手术看来是所有减肥手术中最有效的 种类种类手术手术可调节式胃束带手术 胆胰绕道手术 胃旁路手术 术前评估术前评估麻醉麻醉应考虑到高血压，糖尿病，心衰和肥胖通气不足综合征。 AHI评分30 提示严重的睡眠呼吸暂停。CPAP10提示潜在的 面罩通气困难潜在困难插管的体征：张口度小，突出的牙齿，颈椎活动受 限，颌后缩。多数研究表明大的颈围和高的MallampatiMallampati评分预示评分预示 着困难插管，而着困难插管，而BMIBMI不具有预测性不具有预测性既往手术和麻醉史，建立气道和静脉通路是否困难，术后是既往手术和麻醉史，建立气道和静脉通路是否困难，术后是 否回否回ICUICU，手术结果和当时的体重等，手术结果和当时的体重等Anesth Analg 2002;94:732-736术前评估术前评估麻醉麻醉OSA筛查（夜间血氧定量或多导睡眠图），一旦确诊，鼓励 病人在家中开始CPAP，持续整个围术期术前实验室检查，包括空腹血糖，血脂，血清生化（肝肾功术前实验室检查，包括空腹血糖，血脂，血清生化（肝肾功 能），铁蛋白，维生素能），铁蛋白，维生素D D和和B12B12，促甲状腺激素，促甲状腺激素肥胖患者由于非酒精性脂肪肝肝功能常常异常，异常的程度肥胖患者由于非酒精性脂肪肝肝功能常常异常，异常的程度 是围术期风险和手术结果的一个决定因素是围术期风险和手术结果的一个决定因素气道管理气道管理麻醉麻醉器械准备 普通喉镜，喉罩和纤支镜体 位 随机对照研究表明，较之吸气体位，斜坡体位肥 胖病人更容易气管插管吸气体位 把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其呈吸气位 。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充 分暴露 （新英格兰杂志）斜 坡 位 头高位 Obes Surg 2004;14:1171-1175气道管理气道管理麻醉麻醉肥胖病人特殊的肺生理学 减少的肺活量，深吸气量，补呼 气量和功能残气量，闭合容量接近潮气量，因此需要采取措施维 持氧合和肺容量全麻诱导面罩给氧时，肥胖病人从呼吸停止到脉搏氧饱和度 下降到90%只需要3min，而正常BMI的病人需要6min，给氧时 使用CPAP或诱导后面罩PEEP机械通气能防止肥胖病人全麻诱 导时肺膨胀不全和饱和度下降Anesth Analg 1991;72:89-93 Anesth Analg 2004;98:1491-1495Anaesthesia 2001;56:680-684 Anesth Analg 2005;100:580-584气道管理气道管理麻醉麻醉机械通气时增加潮气量并不能改善气体交换，反而增加气道 压，使用10cmH2O cmH2O 的的PEEPPEEP能改善肥胖病人的通气力学，增加能改善肥胖病人的通气力学，增加 动脉氧分压，降低肺泡动脉氧分压，降低肺泡- -动脉氧分压差，同时要注意处理因此引起动脉氧分压差，同时要注意处理因此引起 的低血压的低血压病人自主呼吸恢复后可以改用病人自主呼吸恢复后可以改用PSVPSV，直到肌力充分恢复（抬，直到肌力充分恢复（抬 头头5s5s），病人清醒听指令就可以安全拔管，拔管后继续面罩），病人清醒听指令就可以安全拔管，拔管后继续面罩 CPAPAnesth Analg 1995;81:385-388Anesthesiology 1999;91:1221-1231药物和剂量药物和剂量麻醉麻醉阿片类，丙泊酚和苯二氮卓类 在OSA病人的作用显得有点夸 大，静脉给予0.5g/kg 的芬太尼就能使有自主呼吸已经气管插管 的OSA小孩呼吸停止。至少在理论上像右旋美托嘧啶这样的短效 不抑制呼吸的药物就比较有吸引力吸入麻醉药七氟醚和地氟醚在快速恢复上没有差异。倾向于 不适用笑气，一是肥胖病人需要高氧，二是增加肠腔的容积不便 于手术操作Anesth Analg 1999;89:762-767 J Clin Anesth 2001;13:144-156Anesthesiol Clin North Am 2005;23:479-491Obes Surg 2007;16:728-733药物和剂量药物和剂量麻醉麻醉麻醉药的剂量应根据其脂溶性按照总体重或理想体重计算总 体 重：硫喷妥钠，咪达唑仑，司可林，阿曲库铵，顺式 阿曲库铵，芬太尼和诱导剂量的舒芬太尼，以及维持剂量的丙泊 酚理想体重：诱导剂量的丙泊酚，维库溴铵，罗库溴铵和雷米 芬太尼，以及维持剂量的舒芬太尼Anesth Analg 2002; 95:1793-1805误吸预防误吸预防麻醉麻醉糖尿病病人胃排空延迟H2受体激动剂或质子泵抑制剂，必要时清醒纤支镜插管Anesthesiol Clin North Am 2002; 20:789-811补液补液麻醉麻醉液体需要量可能大于预期，在相对短的时间内，例如2-3h， 可能需要输注4-5L的晶体液以预防急性肾小管坏死。低血容量可 以导致肾前性缺血，通过补液可以纠正。匹兹堡大学医学中心的回顾性研究表明，减肥手术后原发性 急性肾功能衰竭的发生率大约2%。其他的易感因素包括BMI50 ，延长的手术时间，之前的肾脏病史，手术中的低血压Surg Obes Relat Dis 2006; 2:389-392术中监测术中监测麻醉麻醉很少证据表明病态肥胖病人行减肥手术时较之非肥胖病人需 要更多的心血管监护。更多有创监测的使用应根据并存疾病的情 况而定。肺高压的病人，例如OSA或超级肥胖可能需要使用肺动 脉导管。难于建立外周静脉通路和为了方便采血通常在超声引导 下置入中心静脉导管。最后，如果血压袖袋技术上有什么困难， 可能需要置入动脉导管 Med Clin N Am 2007;90:339-351方法方法麻醉麻醉基于产科麻醉的经验，区域麻醉尤其是硬膜外和脊髓麻醉对 肥胖病人安全可行技术上更困难，可能需要特殊器械，例如更长的穿刺针和超 声探头。肥胖病人硬膜外腔较之正常体重的人要小，药物容易向 头侧移动，导致阻滞平面升高，抑制呼吸Anesthesiol Clin North Am 2005; 23:479-491Anesth Analg 1980; 59:89-92Anesth Analg 1981; 60:421-424术后镇痛术后镇痛麻醉麻醉静脉PCA或胸段硬膜外，没有证据表明那种技术比另外一种 更有优势，大多数情况下，视手术种类，开腹还是腹腔镜而定。病态肥胖病人开腹手术，胸段硬膜外镇痛最大的好处是减少 术后肺活量的下降以阿片类药物为基础的PCA静脉镇痛，辅以术前切口部位局 麻药浸润和非甾体类抗炎药，减少阿片类药物的用量和副作用Br J Anaesth 2005; 94:121-127术后并发症术后并发症与减肥手术相关的总的死亡率和发病率分别少于1%和15%， 尽管开腹手术要高于腹腔镜手术，有多种并存病的病人也会升高 。多因素分析和用于预测死亡率的风险模型证实了一系列危险因 素。这些包括男性，年龄4