床旁血流动力学监测脉波连续心排血量(PiCCO)监测 北京协和医院ICU 隆云 基本理论 容量反应性-动态指标 器官平衡-EVLWI/PVPI 治疗终点-SvO2/ScvO2 乳酸我才不管别人说 什么，我关心的 是.心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力休克的血流动力学分类 低动力型休克 高动力型休克MAP=CI*SVRIMAP=CI*SVRISVRICI一二三四休克的分类 低血容量性 心源性 分布性 梗阻性各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷 ？ 后负荷 ？ 心肌收缩性 ？ 顺应性 ？ A Continuum to Severe DiseaseGolden Hour and Silver DayDetection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDs Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion.Blow O, et al. Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma, 1999,47:964血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD感染性休克的特征 充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血 管活性药 循环高动力状态与组织缺氧共存感染性休克的支持 充足的液体复苏 充足的氧输送 血管收缩药 组织水平缺氧理想的血流动力学监测 持续、可重复性 简洁、微创 人文-反应性 器官平衡Central venous catheterThermodilution femoral arterial catheter跨肺热稀释法跨肺热稀释法+ +脉波轮廓分析法脉波轮廓分析法RARALALARVRVLVLV中心静脉冰水注射股动动脉导导管 持续续血温监测监测PulmonarPulmonar肺血容积肺血容积PBVPBVEVLWEVLWTemperatu reinjectiontimeSurface Surface = Cal. x Stroke volume Stroke volumePICCO测定的参数脉波连续测定 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法 心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI)反映前负荷-静态与动态指标static RAP/CVP PAOP RVEDV LVEDAdynamic inspiratory decrease in RAP RAPexpiratory decrease in arterial systolic pressure downrespiratory changes in pulse pressure PPrespiratory changes in aortic blood velocity Vpeak容量反应性（Fluid Responsiveness） Significant SV/COafter Fluid challengeVentricular PreloadSV/CO单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性右室舒张末期容积指数RVEDVI138 mL/m2 the lack of response肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP 作为评价容量反应性的阈值影响静态指标的因素 PEEP 三尖瓣返流 血管活性药物 右室功能不全 心室顺应性 液体分布无反应组的原因 高静脉系统顺应性 低心室顺应性 心室功能障碍动态指标与容量反应性ArterialArterial Pressure PressurePPPPmaxmax PPminPPminAm J Respir Crit Care Med 2000; 162:134-8responders n = 16non- responders n = 24PPV (%)PPV (%)before fluidinfusion13%13%血管外肺水与液体复苏early resuscitation of haemorrhagic shock with NS or LR has little impact on oxygenation when resuscitation volume is less than 250 ml/kg.评价肺水肿原因 心源性、肺源性？ 肺毛细血管静水压 脑利钠肽（BNP） 肺血管通透性指数(PVPI) Pc is hydrostatic pulmonary capillary pressure. but is not wedge pressure (PAOP)Chest 2007;131;964-971Inflammatory vs cardiogenic pulmonary edemaPVPI=EVLWI / PBVA clinician, armed with the sepsis bundles, attacks the three heads of severe sepsis: hypotension, hypoperfusion and organ dysfunction. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597Surviving Sepsis Campaign感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula. Intensive Care Med (2005) 31:10661071早期集束化治疗 早期血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏 (20ml/kg)， 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持 MAP65mmHg； 液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。 积极的血糖控制 糖皮质激素应用 机械通气患者平台压 5mmol/l伴有代谢性酸中毒乳酸性酸中毒的原因及分类 代谢紊乱 组织缺氧 药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常Cohen and Woods Type A poor tissue perfusion Type B no clinical evidence of poor tissue perfusion早期乳酸清除率从初始发现到hr乳酸下降的百分比 119pts with severe sepsis or septic shock Survivors & nonsurvivors 38.1 34.6 vs. 12.0 51.6% (p = .005) 乳酸清除率明显与预后负相关 (p = .04)Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642, Critical Care Medicine. 32(8):1637-1642 阈值氧输送氧输送依赖区. 非依赖区氧需乳酸血乳酸与氧输送治疗评估，再治疗再评估小 结 血流动力学类型 容量反应性 器官平衡-血管通透性 隐匿性低灌注