南京医科大学第二附属医院肾脏病中心曹红娣血液净化的抗凝治疗提 纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程血液净化抗凝治疗的定义 血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。 血液净化作为一种体外循环治疗，实施血液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。 抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适 的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效。提 纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程血液净化抗凝治疗的目的 保持良好的体外循环状态 避免体外循环凝血而引起的血液丢失 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓性疾病的危险 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行提 纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量评估治疗前患者凝血状态为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态? 因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在 血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝状态 接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现 尿毒症患者存在血小板功能障碍 血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态评估内容评估患者出血性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险 有无血友病等遗传性出血性疾病 是否长期使用华法林等抗凝血药 物或抗血小板药物 既往存在消化道溃疡、肝硬化、 痔疮等潜在出血风险的疾病 是否存在严重创伤或外科手术围 手术期 是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管内 皮细胞损伤的基础疾病 既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓 塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病 有无有效循环血容量不足和低血压状态 是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手 术、急性感染。aaa ,PF3 ,Ca2+aCa2+a ,PF3 ,Ca2+凝血酶原 ()凝血酶 (a)纤维蛋白原 ()纤维蛋白 (a)内源性 （APTT）外源性 （PT）评估相关实验室指标外源性凝血系统状态的评估凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度国际标准化比值（INR）内源性凝血系统状态的评估部分凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）活化凝血时间（ACT）凝血共同途径状态的评估纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间（TT）血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量明确抗凝剂的使用禁忌不宜选用肝素或低分子肝素 肝素或低分子肝素过敏史 肝素诱发的血小板减少症（HIT） 合并明显出血性疾病 血浆抗凝血酶III活性基础值的1.5倍（阿加曲班、枸橼酸）INR1.5 治疗过程中管路静脉端采集血样PT和ACT基础值的2.5倍INR2.5APTT基础值的3.0倍抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止使用抗凝剂抗凝剂剂量的调整 治疗结束后管路动脉端采集血样血小板计数下降D-D二聚体水平升高 治疗过程中管路静脉端采集血样PT、ACT和APTT 男性肝素源性：牛 猪作用方式：静脉 皮下死 亡 率：20%-30%Thromb J. 2013 Apr 5; 11(1):7HIT的发病机制肝素使用的剂量、疗程、肝素制剂的来源与HIT的发生有关目前研究认为HIT发生与PF4/heparin complex介导的免疫反应密切相关PF4也称为趋化因子CXCL4，是由四个7.8Kd蛋白形成的阳离子四聚体PF4由巨核细胞合成，储存于血小板的颗粒中PF4在炎症、感染、糖尿病、心血管疾病、肾脏病时释放增加血管损伤，活化的血小板释放PF4与内皮细胞上的HS结合，拮抗局部AT，止血PF4除了止血作用，PF4可以与胞外GAGs结合，发挥其他生物学作用PF4在HIT发生中的重要作用PF4/Heparin 复合物诱导 PF4/Heparin IgG抗体产生PF4与Hepain通过电荷间相互作用、以适当的比例结合形成ULCs,PF4/Heparin ratio(PHR)3:1-0.7:1血循环中充足的PF4浓度、Heparin使用的周期抗体识别PF4抗原，发生免疫反应介导血小板活化 HIT Ab与PF4/heparin复合物结合，通过FcR活化血小板和HIT Ab的形成不同，即使停止使用抗凝剂仍然可以发生Antibody developmentAntibody functionHIT的诊断与治疗诊断 肝素治疗5-10日内血小板下降50%以上或降低至10万/ul一下 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5-7日后，血小板数可恢复正常治疗 停用肝素或低分子肝素 合并血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 禁止再次使用肝素或低分子肝素，100天内再次应用可诱发 伴有全身过敏反应的急发性HIT小 结 重视患者治疗前凝血状态的评估 熟悉各种抗凝剂的特点和禁忌 加强治疗过程中凝血状态的监测 实施个体化抗凝治疗谢 谢！