肺梗塞的诊断和治疗进展马业新流行病学l发病率约为万分之三左右，死亡率约为20-30%，我国每年约有400-500万肺梗塞患者，死亡100-150万人，仅次于肿瘤和心肌梗死，占死亡原因的第三位。目前的诊断和治疗状况l国外报告肺栓塞生前诊断率仅28%；l我国北京医院临床与尸检的对照分 析表明，肺栓塞生前误诊率更高达 86%；l早期诊断、早期治疗能明显降低肺 栓塞患者的死亡率。病因学l年龄：年龄越大，发病率越高；l静脉血栓：盆腔、髂、股、国、腓静脉 血栓最常见；l近期手术和创伤：骨科、产科肿瘤、腹 部大手术、肾移植、脾切除、冠状动脉 搭桥术，约6.1%在创伤后并发肺栓塞；l心肺疾病、肿瘤、凝血机制改变、长期 不活动等易引起肺栓塞。病理l大块栓子阻塞肺总动脉或骑跨左右肺动脉，患 者突然死亡；l广泛或大块肺栓塞使约50%以上肺动脉突然堵 塞，引起急性肺动脉高压和急性肺心病；l较小的肺动脉（直径3mm）栓塞或血栓形成 ，使肺动脉叶以下分支阻塞，可引起肺梗死 ；l小栓子不足以引起肺梗死和急性肺心病，临床 上仅有轻度呼吸 循环障碍病理生理变化l肺栓塞引起的血流动力学改变主要取决于栓塞 肺血管的多少和原来的心肺功能状态；l体液因素参与了肺血管阻力的增高，如：血小 板释放的5-羟色胺、磷酸腺苷、血小板生长因 子、花生四烯酸的代谢产物（TXA2和PGH2） ；中性粒细胞产生的血小板活化因子和TXA、 白三烯、白三烯肽类等缩血管物质；l肺栓塞导致反射性支气管痉挛，气道阻力增加l栓塞部分肺泡表面活性物质减少，肺泡萎缩， 肺通气和弥散功能下降，引起低氧血症。临床表现l肺梗塞所致的突然胸痛、呼吸困难、咯 血、胸膜摩擦音；l急性肺心病所致的突然出现的呼吸困难 、紫绀、低血压和右心衰竭的体征；l不能解释的呼吸困难、心率增快和低氧 血症。l发热，肺部哮鸣音和干湿罗音，P2，S3 、S4，下肢局部压痛等。实验室检查lWBC 、ESR、胆红质、及CK 等可升高 ，但无特异性；lD-Dimer（D-二聚体），敏感性95%， 特异性32%；l血气分析：低氧血症，常有PaCO2降低， 如果慢性阻塞性肺气肿患者在PaO2降低 的同时有PaCO2的降低，应警惕肺栓塞的 发生。特殊检查lX线：梗塞区内肺血管纹理减少，梗塞阴 影呈楔形；慢性肺梗塞者可有肺动脉段 突出，右下肺动脉增宽。lCT和MRI：CT上可见梗塞区肺实质的改 变，MRI无意义。lEKG：典型表现为S1Q3T3。特殊检查l肺动脉造影：是临床诊断肺动脉栓塞的金指标。主要征象为动脉内充盈缺损、肺动脉分支截断现象、充盈和排空延迟，肺野无血流灌注。特殊检查l肺核素扫描：肺通气/灌注（V/Q）扫描 用于筛选怀疑肺栓塞和选择需要肺动脉 造影 的病人。单纯肺灌注扫描对诊断肺 栓塞非常敏感，如果扫描结果正常，可 排除肺栓塞。V/Q扫描提高了对肺栓塞诊 断的准确性（达95%）。Q扫描缺损、V 扫描正常可诊断肺栓塞；V/Q扫描既无通 气也无灌注，不能诊断肺栓塞，需行肺 动脉造影。诊 断l病人原有疾病突然加重，呼吸困难伴下 肢静脉炎；l手术或创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯 血、晕厥；l不能解释的呼吸困难、休克等。遇到上述三种情况时应高度怀疑肺动脉 栓塞，可进入下述诊断程序：BGA EKG CXRV/Q扫描中等度可能性高可能性 低可能性临床可 能性低临床高 度怀疑肺动脉造影肺栓塞 开始治疗不是肺栓塞 BGA:血气分析 CXR：胸片1. 胸片、心电图有助于排除其他疾病；2. 肺V/Q扫描是诊断程序的关键，V/Q扫描中度或低可能性，但临床高度怀 疑者应性肺动脉造影，V/Q扫描高度可能者，可诊断肺栓塞；3. 门诊患者可检查D-二聚体进行筛选。鉴别诊断l肺炎：发热、胸痛、咳嗽，WBC，胸片 有浸润阴影。肺V/Q扫描可以鉴别；l胸膜炎：肺栓塞可出现胸膜摩擦音、胸 腔积液，但很少有结核中毒症状，胸水 为血性，量少，吸收快等特点；l急性心肌梗死：常有胸痛、休克等，但 心电图和心肌酶谱有特征性的动态变化 。治 疗l一般治疗：1. 监测血压、心率、呼吸和血气分析；2.吸养、镇静、止痛；3.改善通气，可用氨茶碱及其他支气管扩张剂;4. 抗休克：补充液体，血管活性药物的应用；5. 纠正右心功能不全：利尿、降低肺循环阻力等 ；6. 呼吸机的应用：用于低血氧患者。 治 疗l抗凝治疗：1 肝素或低分子肝素：7-10天；2 华法令：3-6个月。手术治疗：1 下腔静脉滤器；2 外科手术治疗：合并肺动脉高压和治疗效果 欠佳 者可手术取栓；3 心导管治疗。急性肺动脉栓塞治疗程序中、大块肺栓塞小肺栓塞，右室正常血流动力 学不稳定UCG示右室 壁运动障碍右室正常溶栓治疗肝素治疗，IVC滤器长期抗凝治疗