护士书写护理记录应 该注意哪些问题骨科 2011,5护士书写护理记录应该注意哪些问 题 1、书写护理记录时间具体到分钟 。 2、书写中注意记录应衔接紧密，不留 空行，签全名，以PIO记录思路体现护 理行为。记录内容 记录化验检查的阳性结果，不要求书 写属于主观分析的内容。记录内容 无创性的操作包括：术前准备，术 后病人的感觉、不良反应、生命体 征变化等，需详细记录。记录内容 对有创性的护理操作，不管病人是 否选择做都要在有关记录上签名， 以示知情同意。 记录内容 护理操作的内容应记录操作时间， 关键步骤，如：插胃管时抽出胃液 、在操作中病人的情况、操作者签 名。包括引流，石膏固定等执行的 时间。记录内容 护理记录内容应包括非操作性的护理 措施的记录，如巡视病房、重要的教 育内容及告知性的护理措施。记录内容 临时给药应记录药名、剂量、服药 后病人反应情况。记录内容 病人有症状时医生未给予处理意见 ，嘱“观察”，观察同样也是医嘱， 护士要记录医生的全名和嘱观察内 容。记录内容 危重病人记录单应特别强调时间性 、包括患者病情变化时间、抢救时 间、用药时间、各项医疗护理技术 操作的时间、各科专家会诊的时间 、病人死亡的时间。具体到分钟。记录内容 上级护士长查房记录时要记录时间 和查房者。其他具体内容记录在查 房本 记录内容 记录病情观察情况。包括患者自觉 症状，心理活动，神志，生命体征 ，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情 况，相关疾病的客观体征。发现病 情变化及时记录，并记录及时报告 医生的时间具体到分。 记录内容 疾病诊断，特殊检查结果。 记录内容 进行了健康教育、心理护理的主要 内容，效果观察情况，嘱咐了病人 各种检测、检查、治疗、用药等的 注意事项内容。 记录内容 增进病人舒适感，预防皮肤、口腔 粘膜、泌尿生殖系等并发症所实施 的护理措施及效果应记录。如翻身 ，口腔护理，尿管护理，膀胱冲洗 。 实施的安全保护措施及效果应记录 记录内容 病人入院、出院、转入、转出的时 间及死亡、尸体抬走时间应记录， 其中转出还应注明转往某科，转入 科室续写时，不必间断，应注明“ 由某科转入”。 记录内容 意外事件的发生及处理经过应记录 病人请假外出的目的地、批准人、 返回病房的时间及当时的病情 记录内容患者擅自离院，特别是未在病房住 宿和拒绝接受检查、治疗、护理等 情况应记录，并注明报告医生的时 间。