浅谈偏瘫和偏瘫的康复治疗v v 三门峡职工康复医院v李键v2011.9前 言v 本讲义共四个部门，试图从神经生理学、运动 发育学等基本知识切入，全面系统地介绍脑血管 意外后遗症的病理变化，障碍学诊断，康复治疗 及预后等，使初次接触康复医疗的人员对偏瘫康 复有一个初步的认识。在第一部分试图说明神经 发育和运动发育的关系；第二部分试图说明偏瘫 康复的本质；第三部分试图说明康复评价是康复 医学的特征之一和重要环节；第四部分试图系统 介绍偏瘫康复的各种有效治疗方法。v 由于自己的理论知识和临床实践水平欠缺，不 足甚至错讹之处在所难免，敬请各位专家、老师 和同仁批评指正。偏瘫和偏瘫的康复治疗一、神经发育、运动发育基本知识 二、偏瘫的障碍变化本质及康复过程 三、偏瘫的评定和康复目标设计 四、偏瘫康复治疗的原则和方法一、神经发育、运动发育基本知识v（一）神经、神经反射及反射发育v（二） 运动的发育过程 v（三） 运动的控制 v（四）大脑的可塑性修复功能 （一）神经、神经反射及反射发育v1、中枢神经系统和周围神经系统v2、神经活动的基本形式反射v3、非条件性反射的发育 （反射的阶段性出现与消失）v 正常情况下，胎儿在母亲妊娠后期，婴儿出生时或出生 后的一段时间内会依次出一些脊髓、脑干以及大脑皮质水平 的反射或反应。随着神经系统的不断发育成熟，脊髓和某些 脑干水平的原始反射将逐步被高一级的神经中枢整合而被抑 制。一经整合这些反射便不再以其原有的形式存在，因而在 正常情况下也不能再被引出。v 也就是说，脊髓和脑干水平反射的出现与消失意味着中枢 神经系统反射发育的成熟过程，它与运动发育和中枢神经系 统疾病所致的运动功能障碍有着密切的关系，在偏瘫和脑瘫 的评价与治疗中占和重要的位置。 （二） 运动的发育过程 v婴儿的运动功能发育是与神经发育密切相连 的，随着脊髓、脑干的原始反射逐级被整合 或抑制及中脑、皮质水平的神经反应的逐级 出现，婴幼儿的运动发育过程亦逐渐完成。 正常情况下，这一过程为从出生开始至3岁结 束。v1、全身性运动发育v2、上肢运动发育（三） 运动的控制v人体的任何运动只有在中枢神经系统的有效协调和控制下才 能活动正常，发挥作用。否则不但没有作用，甚至是破坏性 作用。v1、运动控制的形式：v 反射性运动：运动形式固定，反应迅速，不受意识控制。v 模式化运动：运动有固定的形式，有节奏和连续性，受意 识控制。v 意向性运动：整个运动过程均受意识控制，并通过运动学 习，使运动趋于灵活，并获得运动技巧。 v2、正常人体的活动要求v（1）肌张力均匀，肌力正常，活动自如；（2）姿势调整随 意控制；（3）关节活动交互抑制；（4）分离运动协调一致 ，即肢体关节的活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转 运动；（5）平衡调节反应迅速、灵活自如。 （四）大脑可塑性修复v1、大脑可塑性修复的途经 v2、大脑可塑性修复的生理学意义v适当的科学的运动锻炼和学习教育，以及良好的生 活习惯，温馨的生活环境等，可以使人聪明和提高 工作效率v3、大脑可塑性修复康复学意义v大脑的这种可塑性修复功能对于脑损伤的患者来说 是非常关键的。但这种功能不是天上掉馅饼式的坐 享其成的，而是需要病人主动的、自觉的、正确的 、不断的各种训练才能发挥作用和达到目的。这就 为我们偏瘫康复的教育和训练提供了强有力的神经 生理学和形态学理论依据。 小结v 调节和控制人体生命活动的是中枢神经，神经 的活动形式是反射，各种原始反射的逐级出现和消 失，反映着人体神经和运动发育的过程。反射的调 节和控制作用的形式是运动，运动实现了人体的各 项功能和能力。v 因此，中枢神经损伤后导致原始反射再现或该 消失时未消失，而较高水平的各种反应则出现障碍 。这些障碍将严重影响运动功能的质量。二、偏瘫运动障碍的本质及恢复过程v（一）、偏瘫的障碍学概述 v（二）、偏瘫运动障碍的本质v（三）、偏瘫运动障碍的发展变化过程v（四）、偏瘫患者运动功能下降的恶性循环 （一）、偏瘫的障碍学概述v1、偏瘫患者在三个层次上的障碍 v（1）功能、形态障碍 （基本功能障碍、原 发综合症、继发综合症）v （2）能力障碍 v （3）社会障碍v2、偏瘫患者的主观体验障碍 （指患者对疾 病与障碍的心理承受水平 ）（二）、偏瘫运动障碍的本质v1、偏瘫运动障碍的本质运动模式的质变 （运动模式的量与质）v2、偏瘫运动模式质变的机理运动模式发 育倒退 v由于高级神经中枢的功能被破坏，低级中枢 失去了高级中枢的控制而兴奋性增加，已被 抑制的一些原始反射释放，原来正常的一些 反射活动亢进、夸张出现。 （三）偏瘫运动障碍的发展变化过程v1、运动障碍的发展变化的“三个时期”v驰援期 痉挛期 相对恢复期v2、运动障碍的发展变化的“四大异常”v肌张力分布异常 姿势控制异常 运动协调性异常 功能活动异常 v3、运动障碍的发展变化“六个阶段”v、弛缓阶段;痉挛阶段;、联带运动阶段;、 部分分离运动阶段;、分离运动阶段;、基本正 常阶段中枢性偏瘫恢复的本质周围性瘫痪肌肉力量 （量变）0级级级级级级中枢性瘫痪运动模式（ 质变） 迟缓（ ）痉挛（ ）联带运动（）部分分离（ ）分离运动（ ） 正常（ ）及时 正确 的治 疗（四）偏瘫患者运动功能下降的恶性循环 v中枢神经系统损伤运动模式 异常肌张力异常 姿势控制异常 肌肉活动异常肌张力分布异常 姿势控制异常 肌肉活动异常联合反应及肌张 力增加更加过度 用力联合反应进 一步增加肌张力增高运动功能低下代偿增加小结v 偏瘫的本质不在于局部肌力的问题，而在于大 脑不能或不会有效控制运动模式的问题；偏瘫的 康复医师不在于会不会诊断偏瘫的问题，而在于 会不会正确认识偏瘫障碍的本质，给予正确治疗 的问题；偏瘫治疗师不在于在病人的肢体上用多 大的劲如何活动的问题，而在于如何教育和指导 病人自主的、随意的、正确的活动的问题；偏瘫 病人不在于有没有运动的问题，而在于会不会运 动的问题；偏瘫病人的家属不在于给予病人多少 关爱和帮助的问题，而在于如何鼓励和支持病人 自觉地、主动地学习和训练的问题等。 三、偏瘫的评定和康复目标设计v（一） 康复评定简述 v（二） 功能评定（半定量）v（三） 能力评定v（四） 环境评定v （五） 康复目标的设计（一） 康复评定简述v1、康复评定的概念（定义、目的、内容、形式等 ）康复评定是收集患者有关资料,检查和测量障碍, 针对结果进行比较、综合、分析、解释，最后形成 结论和障碍诊断的过程。 v 偏瘫的患者，一般不使用肌力评定，常根据患 者存在的问题，选择上下肢功能评定，认知、语言 、感觉等功能评定，步态、日常生活活动能力（ ADL）评定和家居环境的评定等。 v2、评定的基本过程和方法 v收集资料、分析资料、解释评价结果、召开评定会 议（二） 进行功能评定v1、Brunnstrom偏瘫运动功能评价法 v2、上田敏偏瘫上、下肢功能评价法 v3、偏瘫手指功能评价 v4、肩关节半脱位评价 v5、肩手综合征评价 v6、平衡功能的评价v7、感觉功能评价 v8、认知与知觉功能评价 （三） 进行能力评定v1、上肢能力评价 v2、下肢步行功能评价 v3、日常生活活动能力评价v 作业活动障碍的自评 （COPM）v 日常生活活动能力的评价 （ADL）v BADL 、IADLv Barthel指数 功能独立性测量（FIM）（四） 进行环境评定v1、家居环境评价 v 评价主要包括两大部分，即住宅的外部结 构和内部结构 v2、工作环境评价 v 对工作环境进行评价的主要原则是进行节 省个人能量和符合人体工程学的分析v3、社区环境评价 v 残疾者能否利用交通工具能及各种社区服 务是两个关注重点 （五） 康复目标的设计v第一步：了解需求，结合评定结论，分析患 者需求的客观可能性 v第二步：根据需求，分析自己的力量，看是 否有主观可行性 v第三步：确定目标，划分阶段 v第四步：依据目标，设定治疗方案或治疗计 划 v第五步：汇报目标方案，下达治疗任务，组 织目标实施 小结四、偏瘫的康复治疗（一）偏瘫康复的治疗原则、模式和方 法 （二）运动功能训练（PT、OT） （三）日常生活能力训练（ADL） （四）其它功能障碍的训练 （五）几种新的康复治疗方法的简介（一）偏瘫康复的治疗原则、模式和 方法v康复治疗原则：v1、对患者进行全面分析和评价 （1）全身情况的评价：包括心肺功能、合并 症、二级预防相关的危险因素、既往病史等 。 （2）功能评价：包括认知、语言、情绪、吞 咽以及运动、感觉、肌张力、平衡功能及排 便功能等。（3）生活自理能力（ADL）评价：注意患者的 个人卫生处理、转移能力、步行能力等。 （4）神经心理评价：包括情绪障碍、性格、人 格等v2、康复治疗应尽早进行对于卒中患者而言，只要病情稳定、生命体征 稳定即可开始康复治疗，尤其对于进展性卒中， 待病情不再进展48小时后就要进行康复治疗。在发病时进行预后测评，预测可能出现的功能 异常，结合病情及时采取有效的措施预防合并症 ，减缓影响运动功能的痉挛、联合反应和代偿动 作，为功能恢复创造条件，并随着病程的进展， 按康复计划认真实施，会使大多数偏瘫患者收到 良好的效果。v3、康复评价与康复治疗相结合v评价贯穿于康复治疗全过程：即康复治疗是以初期评价开始，以末期 评价结束。v在评价指导下治疗，在治疗中感悟评价：通过初期评价会议，各专业对评价结果 达成共识，治疗中严格按计划实施；出现 变化（好转或恶化）应及时召开中期评价 会议，研究修改治疗方案；出院前必须进 行末期评价，对患者存在的问题、回归方 向和今后的对策进行总结。v4、应充分调动患者的主动性，强调家属的积 极参与康复治疗非常强调患者的主动参与，因为 康复的实质是运动再学习的过程，患者能否 主动参与对康复训练效果有直接影响。而在 康复治疗小组的治疗模式中，家属是一个重 要的成员。v5、强调康复的全面性和持续性康复治疗决不仅限于运动功能的恢复， 很多患者、家属甚至医生都认为康复治疗 就是让患者能够行走，从而忽略了其他的 康复内容。我们强调康复的全面性就是在康复治疗 中要对患者的所有相关障碍都要予以关注 并给予相应的治疗。强调康复的持续性，是因为康复治疗所 取得的效果是通过再学习而获得的，一旦康 复治疗停止，有些再获得的功能就可能出现 退步，从而影响康复治疗的最终效果。康复 治疗是需要长期坚持的一项工作，只是训练 的频度和强度在不同时期需要适当的调整而 已。v6、康复应与治疗并进脑卒中的特点是障碍与疾病共存，故康复 应与治疗并进，急性期治疗时不能忽视早期 康复治疗，恢复期康复治疗中亦不能忽视相 关疾病的治疗与监控，如高血压、冠心病、 糖尿病、高脂血症的治疗等。 康复治疗的模式以Team的形式进行康复治疗康复医生文体治疗师文体治疗师 患者康复工程师社会工作者中医医生言语治疗师OT治疗师PT治疗师心理治疗师中医医生康复治疗的方法：1、运动功能训练2、ADL训练（activity of daily living ADL） 3、言语治疗（speech therapy ST）4、其它功能障碍训练（失语、失认、失用等训练）5、心理治疗等（psychology therapy）物理治疗 （physical therapy）作业治疗 （ occupational therapy）小结v 偏瘫的治疗要根据患者的具体情况进行设计， 训练方案科学合理是获得良好疗效的重要保证。如 果卧床时间过长，会导致废用综合症；床边训练时 间太久，将影响患者运动功能的恢复。如果不具备 运动的基本条件，过早地训练步行，会使痉挛加重 ，诱发原始反射和强化