昆明医学院第三附属医院内科教研室 王羽丰大肠癌的内科治疗 Medical Oncology of Colorectal Carcinoma概述(Overview)4全世界结直肠癌历年新发病人数1980年 57.21万1985年67.8 万 +18.4%1990年78.3 万 +15.5%2000年94.5 万 +20.7%2002年 102.3 万 +8.3%2007年 120 万 +17.32007年比2000年增加2752002年 2007年全球癌症发病 1090万 1200万死亡 670万 760万现患 2460万结直肠癌发病 102.3万 120万死亡 52.9万 63万现患 280万（WHO, 2002）（WHO, 2007）全世界结直肠癌病人现患及死亡情况中国大肠癌发病状况l中国结直肠癌死亡率仅次于肺癌和肝癌，成为第三大高死亡率肿瘤 l每年10万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加l中国结直肠癌防治任重道远，规范治疗，提高生存率是重中之重万（人数）年份每年 10 万以上患者死于结直肠癌* 杨玲等. 中国卫生统计，2005；22（4）：218-231结直肠癌的危险因素l环境因素l遗传因素l大肠慢性炎症l大肠腺瘤l血吸虫病l放射线损伤l其它：如胆囊切除播散与转移l直接蔓延l淋巴转移l血道转移l种植转移病理（Pathology） 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌： 其他：鳞癌、鳞腺 癌、小细胞癌等分期（Stage）l原发肿瘤（T）lT0：无原发肿瘤证据lTis 原位癌：癌位于上皮内或 侵犯固有层lT1：侵犯粘膜下层lT2：侵犯肌层lT3：侵透肌层达浆膜下或侵犯 无腹膜覆盖的结肠旁或直肠旁组 织lT4：侵犯其他器官、结构或穿 破脏层腹膜粘膜肌层浆膜分期l区域淋巴结（N）lNX 不能评估区域淋巴结lN0 无区域淋巴结转移lN1 1-3个淋巴结转移lN2 4个以上淋巴结转移分期l远处转移（M）lMX 不能评估远处转移lM0 无远处转移lM1 有远处转移l切缘 手术切除到肠最深处的平面R0肿瘤完全切除，切缘阴性；R1 不完全肿瘤切除，切缘镜下阳性，肉眼根治切除；R2 不完全肿瘤切除，切缘残存肉眼可见的肿瘤。大肠癌的分期分 期 Dukes0期TisN0M0N/A期T1N0M0AT2N0M0AA期T3N0M0BB期T4N0M0BA期T1-2N1M0CB期T3-4N1M0CC期任何TN2M0C期任何T任何NM1DDukes： A 期 B期 C期 D期大肠癌的DUKES分期lA期：肿瘤局限于肠壁lB期：肿瘤已侵及肠壁外，但无淋巴结转移lC期：无论肿瘤是否局限于肠壁，只要有淋巴结转 移lD期：有远处转移或邻近器官侵犯无法完全切除A B C临床表现（Clinical Manifestation）l便血l腹痛l排便习惯改变l腹部肿块l贫血l其它：肠梗阻、内瘘、穿孔、转移部位的症状 及体征右半结肠癌与左半结肠癌的区别l右半 结肠癌 ：下腹隐 痛， 腹泻 、 便秘 、 黑便、肿块并伴有压 痛。 l左半结肠癌：大便习 惯改变：次数增多、 咖啡色粪便及粘液。 严重时会出现肠梗阻 。 诊断（Diagnosis）直肠指检直肠指检可触及距肛门7cm以内的直肠壁情况60-75%为直肠癌75%以上位于距肛门7-8cm内镜检查（Endoscopy）影像学检查lCT检查、MRI检查、超声检查、PETCT检查、X线检查实验室检查l血常规：有无贫血l大便潜血：筛查lCEA、CA199、CA242：病情变化鉴别诊断痢疾痔肠炎外科急腹症息肉治疗（Treatment）治疗原则l结肠癌 0 期：术术后定期观观察，不需要辅辅助治疗疗。 期：术术后不需要辅辅助化疗疗。治疗原则l结肠癌 期：有下列高危因素者应应行术术后辅辅助化疗疗 ： 淋巴结结取样样不足12个（NCCN标标准） T4 肠肠梗阻 肿肿瘤穿孔 低分化肿肿瘤 脉管侵犯治疗原则l结肠癌 期：术术后常规辅规辅 助化疗疗 期：以全身化疗为疗为 主，必要时辅时辅 助其他局部治疗疗。治疗原则直肠癌 0期：术术后定期观观察，不需要辅辅助治疗疗。 期：术术后一般不需要辅辅助化疗疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应应行辅辅助化疗疗是情况亦可予同步放化疗疗或放疗疗。 A期：有血管/淋巴管侵犯（脉管癌栓）者应应行术术后同步放化疗疗或放疗疗，随后行辅辅助化疗疗。分化差及分子生物学检测检测 有预预后不良因素者行术术后辅辅助化疗疗。治疗原则l直肠癌 B期及期： 可行术术前同步放化疗疗或放疗疗，如术术前未做者行术术后同步放化疗疗或放疗疗，并行术术后辅辅助化疗疗。 期：以全身化疗为疗为 主，必要时辅时辅 助其他局部治疗疗。术后辅助化疗（Adjuvant Chemotherapy）适应症 早期大肠肠癌中有预预后不良因素；进进展期大肠肠癌目的 防止复发发和转转移，提高5年生存率疗程 术术后半年时机 术术后3周左右晚期大肠癌化疗Chemotherapy of Advanced Colon Cancer）适应症 晚期不能手术术者 姑息手术术后者 根治术术后复发转发转 移者治疗目的 控制肿肿瘤病灶及转转移病灶 缓缓解临临床症状 改善生活质质量；延长长生存期单纯外科手术治疗效果已近平台l美国癌症协会（1940-1960） 25000例结直肠癌外科治疗 结肠癌5年生存率48-55 直肠癌5年生存率44-50l英国牛津大学临床试验中心（1960-1987） 32000例结直肠癌外科治疗 结肠癌5年生存率56.1 直肠癌5年生存率45.1药物治疗提高了晚期大肠癌的疗效治疗/药物 中位生存-最佳支持治疗 6月5FU/CF 125FU/CF 12月月希罗达希罗达 1212月月FOLFOX 16-18月FOLFIRI 16-18月FOLFOX-FOLFIRI 20月FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 24-30月FOLFOX/FOLFIRI +贝伐单抗 24-30月 2005年WHO报告结直肠癌5年生存率北美 61%日本57%撒哈拉37%中东、北非37%南欧45%东欧30%澳大利亚/新西兰54%南亚36%西北欧46%中亚33%拉丁美洲45%中国32%结直肠癌防治形势依然严峻l结直肠癌发病与死亡仍在飙升l诊治不够规范l多学科综合治疗不充分l基础研究薄弱l社区预防体系未建立诊治不规范是治疗效果欠佳的主要原因1. 文献资料统计误诊率达60%-70% 2. 约64%-85%患者6个月以上才获得确诊 3. 外科治疗：切除范围不足（肠管、系膜、淋巴结、环周） 4. 内科治疗：治疗周期不足、方案随意（药物、剂量、疗程）结肠癌治疗的焦点1.术后分期的重要性!2.如何制定个体化的化疗方案?3.转移灶切除的必要性!4.如何制定再手术的围手术期化疗?5.多学科综合治疗的重要性!淋巴结转移是III期的重要标志!III期需要辅助化疗!手术分期病人诊断数 （）5年生存 （）IIIIIIIV15%20-30%30-40%20-25%85-95%60-80%30-60%5%Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919术后月100 9080 7060 50 4030 20 100生存百分比0122436486072849610812020个送检淋巴结 1120 送检淋巴结 110 送检淋巴结87%80%73%79%73%59%如果 12;III期与高危II期患者需要辅助化疗;奥沙利铂在辅助化疗中有重要地位;K-ras检测是西妥昔用药的前提;贝伐推荐在一、二线使用,西妥昔可任意线使用;创造条件切除转移病灶是延长生存的关键;异时性肝肺转移术后建议含奥沙利铂方案1-3周期。复习思考题l大肠癌的分期（TNM分期和DUKES分期）？l大肠癌的治疗原则（结肠癌和直肠癌）？l大肠癌单抗的应用要点？l大肠癌转移病灶的治疗原则？