健康护理失效模式和结果分析 Failure Mode 2. 抄写医嘱时分心行动：适当的护士对病人比 (足够人力)步骤五：确认改善计划和结果评值2.应用FMEA来评估改变所可能产生 的影响*行动：计算机医嘱 对实施计算机医嘱后产生的新流程进行FMEA应用FMEA來监测和追踪改善 步骤一：订定主题 *主题：静脉导管照护 *目标：降低并发症发生的 RPN值 步骤二：组成团队Example步骤三：划出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位准备植入导管123456准备用物导管固定准备施打 者伤口照顾血管(或人工血管)之选择 注射部位选择 静脉穿刺 静脉给药技巧及流程 起疱性化学药物给药顺序 经由静脉管路给药 步骤四：执行分析(团队一起列出失效 模式和原因)對過程中的每一個步驟列出所有可能的失效 模式(failure modes)那就是說，列出所有 可能做錯或出問題的情況，包括較小的和稀 少的問題，然後針對每個列出的失效模式找 出所有的可能原因血管(或人工血管)之選擇 注射部位選擇 靜脈穿刺 靜脈給藥及流程 起皰性化學藥物給藥順序 导管照顾注射部位照顾 失效模 式Failure mode原因Causes结果EffectsOcc Det Sev RPN行动Actions导管感染局部感染 血流感染 敗血症 静脉炎接触性皮肤 炎女性病人 管径较大的导管 导管的材质 导管放置时间 静脉输液的种类 手套上的粉末步骤四：执行分析失效模式有高的RPN值，可能是过程中 最需要改善的部分失效模式有很低的RPN值，即使完全去 除，也可能不会影响整个流程很多，因 此应该把它们列在最后考虑列出最需要改善的失效模式：感染静脉炎接触性皮肤炎外渗步骤五：确认改善计划和结果评值3.应用FMEA来计划改善行动以降 低失效模式所产生的伤害 *失效模式：导管感染 原因： 行动：步骤五：确认改善计划和结果评值4.应用FMEA来评估改变所可能产生的影响 改变行动：新的导管照顾 标准 对新的流程进行FMEA 修改流程直到最低RPN(六 个标准差)FMEAPADC步骤五：确认改善计划和结果评值 应 用FMEA来监测和追踪改善导管感染RPNFMEA是一预防问题的工具，用来找出过程中的弱 点并且发展计划以预防问题发生是一种半量化，由下至上的推论方式进行， 由组成的小组执行Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO)的标准，机构每一年都应选择至少一项的高危险流 程作前瞻性的危险评估Joint Commission Standard 联联合行动标动标准管理者要确保正在进行的病人安全和减少 护理错误的项目得到确认并执行Leaders确定高危险的流程 每年至少选择一个高危险的流程 确认潜在的 “失效模式” 针对每一个“失效模式,确定可能的效果 对重要的结果,进行根本原因分析