第十一章骨关节炎的康复 (osteoarthritis rehabilitation) 学习要点 掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标 准 掌握骨关节炎康复评定的内容和方法 掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方 法 熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况 了解骨关节炎的病因、病理和发病机制第一节 概 述一、定 义骨关节炎(osteoarthritis OA)是一种常 见的、发病率随年龄增加的以关节软骨退 变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边 缘骨质增生、骨赘形成为特点，主要影响 膝关节、髋关节、远端指间关节及脊柱关 节，使其功能受损的慢性、进行性关节疾 病。骨关节炎(osteoarthritis OA)相关 概念 n骨关节病(osteoarthrosis) n退行性关节炎(degenerative arthritis) n增生性骨关节炎(hypertrophic osteoarthritis)n肥大性关节炎(hypertrophic arthritis) n老年性骨关节炎(senile osteoarthritis) 膝关节OA:患者女、75岁，双膝关 节疼痛、僵硬、肿胀20余年。膝关节OA：X线平片二、分 类n原发性OA：指用目前已有的检查方法 尚不能查出发病原因的OA。n继发性OA：指有明确的发病原因的OA 。表11-1A 原发性 (特发性)骨关节炎的 分类 局部性手 Heberden和Bouchard结节结节 脊柱 小关节节突关节节侵蚀蚀性指间间关节节炎(无结节结节 ) 椎体间间关节节(椎间盘间盘 )第一腕掌关节节 强直性脊柱炎足 拇外翻 韧带韧带 部位(骨肥厚 Forestier 病、特发发性弥漫性骨 肥厚症)拇强直锤锤状趾(趾挛缩挛缩 其他 盂肱关节节距舟关节节炎 肩锁锁关节节髋髋 偏心性(上方) 胫胫距关节节同心性(轴轴向和内侧侧) 骶髂髂关节节弥漫性(老年性髋髋关节节炎) 颞颞下颌颌关节节全身性 包括上述3个或3个以上关节节 表11-1B 继发性骨关节炎的分类创伤创伤 钙钙沉积积病 内分泌性 不同性质质的其 他 急性 2一焦磷酸钙钙沉积积 肢端肥大症性骨关节节炎 继发继发 性关节节疾 病 慢性(职业职业 性，运动动性) 磷灰石关节节病 甲状旁腺功能亢进进 冻伤冻伤 先天性或发发育性 他骨和关节节疾病 糖尿病 潜水员员病 局部疾病 局部疾病 肥胖 血红红蛋白病 Legg-Calve-Perther病(骨软软骨病) 骨折 甲状旁腺功能减退先天性髋髋关节节脱位 无菌性骨坏死骨骺骺滑脱 感染(化脓脓性或结结核性关节节炎)髋髋臼发发育不良 痛风风 机械性因素 弥漫性下肢不等长长 类风类风 湿性(炎症性)关节节炎膝内、外翻畸形 Paget骨病运动过动过 强综综合征 骨硬化病脊柱侧侧弯 骨软软骨炎 代谢谢性疾病 神经经病性关节节病(Charcot关节节)褐黄病 血友病性关节节病血色病(血色沉着症) 地方病Wilson病(剥脱性皮炎) 大骨节节病(地方性变变形性骨关节节病)Gaucher病(家族性脾性贫贫血) Mseleni病尿黑酸尿三、流行病学 概况(一)患病率nOA的总患病率为15%，40岁人群的患病 率为10%17%，60岁以上则达50%。而 在75岁以上人群中，80%患有OA。最终 致残率为53% 。(二)分布1.性别女性常见发病关节是远端指间关节、 近 端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关 节。男性较多累及髋、膝关节。2.年龄nOA随着增龄而发病率显著增高。（Butter等报告：44岁以下、4559岁、 60岁以上三组人群的影像学患病率分别为62、216和42。）表11-2 OA在中老年人中的分布(患病 率) 作者 55岁 70岁 80岁 85岁影像学膝OA 27.0 43.7 Fslson 症状性膝OA 7.0 11.2 Danielesson 影像学髋OA 3.4 10% 3.部位 骨关节炎好发于手、膝、髋和脊柱关节。 4.种族 无显著种族及地域的差异。(有研究表明，髋关节OA较多见于白种人 ，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节OA 则较多见于东方人，而较少见于西方人。) 四、病因和发病 机制(一)病因1.一般性因素 (1)年龄 (2)性别 (3)肥胖 (4)营养 2.遗传性因素(1)研究表明：遗传因素与远端指间关 节OA（Heberden结节）的发生有关 。其遗传机制涉及常染色体单基因异 常，该基因女性占优势，故该型OA在女性中的发生率比男性高10倍。(2)有OA家族史者，其本人发生OA的危险性增高。手关节OA （Heberden结节、bouchard结 节）3.机械损伤性因素(1)关节损伤:研究发现：急性的或较大的损伤，如膝关节的骨折、韧带损伤、半 月板损伤等，均可导致膝关节OA发生。过去 有膝关节外伤史，日后发生OA改变。肥胖者 发生OA为双侧。 (2)机械应力因素：因职业和非职业因 素使关节反复过度使用是引起OA的重要原因 。 4.免疫学因素 (1)研究表明：OA患者的关节软骨存在抗型胶原免疫球蛋白IgG、IgA和补体C3。(2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导 下对软骨具有损伤作用。(3)免疫病理研究：显示在OA的滑膜组织有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润。 (4)细胞因子在OA中的作用 nOA发生时IL-1和TNF-在软骨细胞中 的表达增多并促进软骨基质降解和关 节软骨破坏。nOA发生的基本原因可能与胰岛素样生 长因子-1(IGF-1)水平的升高和紊乱有 关。 5.其它因素 n肌力低下 n内分泌紊乱 n骨质疏松 n关节软骨代谢异常(二)发病 机制1.机械损伤学说 2.软骨免疫机制学说 3.细胞因子失衡学说 五、病 理本病的主要病理表现为关节软骨纤维化 、 退行性变和新骨生成，导致骨端硬化和周 围骨赘形成，最终出现滑膜、关节囊的癍 痕化，邻近肌肉萎缩，以至于关节不稳、 半脱位、屈曲挛缩。 (一)关节软骨：OA早期为颜色变淡黄 色，失去光泽-软骨表面粗糙，局灶性软 化，失去弹性-关节软骨表面出现碎裂、 剥脱、溃疡，软骨下骨板外露。(二)软骨下骨：中央部位软骨下骨的 骨密度增加，骨赘形成-外周部位的软骨 下骨的骨质发生萎缩和出现囊性变-增生 的骨赘进入关节腔为“关节鼠”。(三)滑膜：早期充血，后期局灶出血、纤 维化，滑膜呈绒毛样增生，失去弹性。其内 可埋伏破碎的软骨或骨质小块。(四)关节囊及周围肌肉：关节囊发生纤维 变性和增厚-限制关节活动。周围肌肉 疼痛保护性痉挛-=进一步限制关节活动， 发 生关节畸形。第二节 临床特点一、症 状(一)关节疼痛 (二)关节僵硬 (三)关节膨大 (四)关节活动响声(五)关节无力、活动障碍二、体 征(一)压痛(二)关节膨大(三)关节摩擦感(四)关节活动受限(五)关节畸形(六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见三、实验室检查与影像学检查(一)实验室检查n血常规、血沉多正常，C反应蛋白不 高。n类风湿因子和自身抗体：阴性。 n伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和 血沉轻度升高。 (二)影像学检查nX线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨 下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形 成、关节内游离体。（严重者关节面萎 陷、变形和半脱位） nCT：可显示X线检查不能显示的一些关 节重叠结构。nMRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于OA的早期诊断。膝关节OA：X线平片髋关节 OA: X线平片手关节OA退变指间关节冠 状面照片： 紧密排列的波状 骨性轮廓，近侧 指骨骨赘（箭示 ）恰好与相邻指 骨的凹陷相匹配 ，产生关节面的 指状突起。手关节OA远、近端指间关节 受累：可见并行指 状突起的骨表面、 关节囊骨赘、软骨 下硬化及指骨内外 侧半脱位导致的折 线样外观。手关节OA近端指间关节、远端指间关节、掌指关节、拇指指间关节均受累。四、 诊 断 n多采用美国风湿病学会1995年修订的诊 断标准。n一般只把具有临床症状的病人才诊断为 OA，仅有影像学改变而无症状者，通常 称为影像学OA。 n不同关节的OA有不同的诊断标准。 表11-3 手关节OA诊断标准（临床 标准） 1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸 、发僵 2.10个指间关节中，骨性膨大关节2个； 3.掌指关节肿胀2个； 4.远