急急 性性 上上 消消 化化 道道 出出 血血 的诊治探讨的诊治探讨黑龙江省海员总医院康复科黑龙江省海员总医院康复科李李 娟娟关于急性上消化道出血的相关指南关于急性上消化道出血的相关指南 中华消化内科杂志编辑委员会不明原因上消化道出血诊中华消化内科杂志编辑委员会不明原因上消化道出血诊 治推荐流程（治推荐流程（ 年年 月，南京）月，南京） 消化病学分会肝硬化门静脉高压食管胃静脉消化病学分会肝硬化门静脉高压食管胃静脉 曲张出血的防治共识（曲张出血的防治共识（ ，杭州），杭州） 中华消化内镜杂志中华消化内镜杂志编委会编委会. .急性非静脉曲张性上消化道急性非静脉曲张性上消化道 出血诊治指南出血诊治指南(2009,(2009,杭州杭州) ) 中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会. .急性上消化道出血急诊诊治专急性上消化道出血急诊诊治专 家共识，中国急救医学家共识，中国急救医学( ( 年月年月) ) 美国胃肠病学会美国胃肠病学会. .颁布了颁布了溃疡出血患者处理指南溃疡出血患者处理指南 ( ( 20122012年年2 2月月7 7日日) ) 1 1定义定义n n急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的 消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道 和胰管等病变引起的出血。根据出血的病和胰管等病变引起的出血。根据出血的病 因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出 血两类。在所有引起急性上消化道出血的血两类。在所有引起急性上消化道出血的 病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静 脉曲张占前三位脉曲张占前三位 。临床表现临床表现n n典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常 伴失血性周围循环衰竭。伴失血性周围循环衰竭。呕血呕血上消化道出血的特征性症状上消化道出血的特征性症状n n呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的 作用。作用。 出血量小，在胃内停留时间较长，出血量小，在胃内停留时间较长， 呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、 出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物 呈鲜红或有血凝块。呈鲜红或有血凝块。n n有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上 大量出血表现为呕血。大量出血表现为呕血。黑便或便血黑便或便血n n上、下消化道出血均可表现为黑便。上、下消化道出血均可表现为黑便。n n黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的 影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的 铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出 血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可 呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血 。n n有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下 出血表现为黑便。出血表现为黑便。如果幽门以下出血量大如果幽门以下出血量大 、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕 血；反之，如果幽门以上出血量小、出血血；反之，如果幽门以上出血量小、出血 速度慢，可不出现呕血仅见黑便。速度慢，可不出现呕血仅见黑便。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭n n出血量大、出血速度快时，可出现不同程出血量大、出血速度快时，可出现不同程 度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑 蒙、晕厥、尿少以及意识改变。蒙、晕厥、尿少以及意识改变。n n少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环 衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意 避免漏诊。避免漏诊。其他临床表现其他临床表现n n贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血 ，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细 胞比容可无明显变化。上消化道大量出血胞比容可无明显变化。上消化道大量出血 小小 时，时， 白白 细细 胞胞 计计 数数 升升 高高 达达 （ ） ，止血后，止血后 天可恢复正常。天可恢复正常。 但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计 数可不增高。数可不增高。n n发热 上消化道大量出血后，多数患者在发热 上消化道大量出血后，多数患者在 小时内小时内 出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于 血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸 收等因素导致体温调节中收等因素导致体温调节中 枢的功能障碍。枢的功能障碍。n n氮质血症 上消化道大量出血后，由于大氮质血症 上消化道大量出血后，由于大 量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素 氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于 出血后数小时血尿素氮开始上升，出血后数小时血尿素氮开始上升， 小时可达高峰，小时可达高峰， 天后降至正常天后降至正常 。若活动性出血已停止，且血容量已基本。若活动性出血已停止，且血容量已基本 纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间 过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰 竭。竭。急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程n n本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治本次诊治流程将上消化道出血的急诊诊治 过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、 病因诊断期和加强治疗期。病因诊断期和加强治疗期。紧急治疗期紧急治疗期n n紧急治疗期：患者入院紧急治疗期：患者入院 小时，治小时，治 疗目标是控制急性出血、维持患者生命体疗目标是控制急性出血、维持患者生命体 征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评 估，治疗手段以药物治疗为主（估，治疗手段以药物治疗为主（ 、 生长抑素和抗菌药物联合用药）。生长抑素和抗菌药物联合用药）。病因诊断期病因诊断期n n病因诊断期：入院病因诊断期：入院 小时内，急性出血小时内，急性出血 得到控制，患者血液动力学稳定的情况下得到控制，患者血液动力学稳定的情况下 ，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应 的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者， 可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗 。加强治疗期加强治疗期n n加强治疗期：入院后加强治疗期：入院后 ，治疗的目标，治疗的目标 是病因治疗，预防早期再出血的发生。可是病因治疗，预防早期再出血的发生。可 根据不同病因采取不同的治疗手段。临床根据不同病因采取不同的治疗手段。临床 推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合 治疗方法。治疗方法。急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急诊诊治流程n n初步诊断： 患者出现呕血、黑便症状及初步诊断： 患者出现呕血、黑便症状及 头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等 周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的 初步诊断可基本成立。初步诊断可基本成立。 需要注意的是，应需要注意的是，应 当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出 血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些 药物（如铁剂、铋剂等）和食物（药物（如铁剂、铋剂等）和食物（ 如动物如动物 血）血） 引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃 液、呕吐物或粪便隐血试验。液、呕吐物或粪便隐血试验。紧急处理紧急处理 n n严密监测出血征象严密监测出血征象n n记录呕血、黑便和便血的频度记录呕血、黑便和便血的频度 次数和总量。次数和总量。n n定期复查血细胞比定期复查血细胞比 容、容、 血血 红红 蛋蛋 白红白红 细细 胞胞 计计 数、数、 血血 尿尿 素素 氮氮 等。等。n n观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲观察意识状态、血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲 床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排床色泽、周围静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排 尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心 静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱 和度和呼吸监护和度和呼吸监护 紧急处理紧急处理n n备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心备血、建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心 静脉通道，便于快速补液输血。静脉通道，便于快速补液输血。n n快速补液、输血纠正休克快速补液、输血纠正休克n n通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于通常主张先输液，存在以下情况考虑输血：收缩压低于 ，或较基础收缩压下降超过，或较基础收缩压下降超过 ；血红蛋白低于；血红蛋白低于 ，红细胞压积低于，红细胞压积低于 ； 心率增快，超过心率增快，超过 次。次。 n n常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、 全血或其他血浆代用品。全血或其他血浆代用品。n n止血药物止血药物: :止血药物对止血药物对ANVUGIBANVUGIB的确切效果的确切效果 未能证实未能证实, ,不作为一线药物使用不作为一线药物使用, ,对有凝血对有凝血 功能障碍者功能障碍者, ,可静脉注射维生素可静脉注射维生素1;1;为防止为防止 继发性纤溶继发性纤溶, ,可使用止血芳酸等抗纤溶药可使用止血芳酸等抗纤溶药; ; 云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃 管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上 腺素溶液腺素溶液( (去甲肾上腺素去甲肾上腺素8 8, ,加入冰生理加入冰生理 盐水盐水100100200200),),应避免滥用止血药。应避免滥用止血药。紧急处理紧急处理n n病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单病情危重、紧急时，输液、输血同时进行。不宜单 独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时 输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。输 注库存血较多时，每注库存血较多时，每