糖尿病（DM）诊断和围手术期处理祝根飞*参考资料1.BYRON J. HOOGWERF. Perioperative management of diabetes mellitus: How should we act on the limited evidence? Cleveland Clinic Journal of Mrdicine 73:S95-S99,2006.2.Mira Loh-Trivedi, David M Rothenberg. Perioperative Management of the Diabetic Patient. emedicine.medscape.com, Jul 15, 2009.3.Nozari N, Nozari N.Clinical Guidelines for Perioperative Management of Diabetic Patients. Shiraz E-Medical Journal, Vol. 12, No. 1, January 2011.4.1999年WHO标准 5.2010.11.20中国2型糖尿病防治指南 6.2011.1.1美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准* 一、糖尿病诊断分型 二、糖尿病人围手术期处理*一、糖尿病诊断与分型1.世界卫生组织（WHO)1999年标准2.中国2型糖尿病防治指南（2010.11.20 苏州）3、美国糖尿病学会（ADA）2011年标准*什么人容易得糖尿病高危人群 糖尿病家族史 年龄40岁以上 肥胖，特别是腰围或WHR增加者 缺少运动 多次妊娠及分娩，曾生产巨大胎儿 有妊娠糖尿病史 IGT及IFG者 有高血压、脂代谢紊乱或冠心病及其家族史*一、糖尿病症状（典型：多饮、多尿和不明原因 的体重下降）+三者之一1. 任意时间 静脉BG11.1mmol/l 2.空腹（至少8小时未进食热量）BG7.0mmol/l 3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2hPG水平11.1mmol/l 二、无糖尿病症状另日重测BG 11.1mmol/l*诊 断*分型一、临床阶段*（mmol/L）空腹OGTT 2小时 正常血糖晚餐前午餐前 每次调整1-4U二、术中 （一）原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖 （二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射) 中、大型手术：a.根据血糖情况：葡萄糖ivgtt，并静脉给短效胰岛素b.血糖宜控制在711mmol/L，不宜14.0 mmol/Lc. 胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监 测临时追加d. 术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官 移植等每小时一次*三、术后处理（一）小型手术1. 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 2. 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小 时血糖811 mmol/L3. 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛 素 4. 注意病情变化和伤口情况 5. 有感染倾向者加用抗生素*（二）中、大型手术1监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次， 以后逐渐减少监测次数） 电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（后述） 2糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA）*全肠外营养（TPN） 血糖控制在7-11mmol/L，按照4 g 糖1 U 胰岛素 每34 小时监测血糖1 次，根据结果调整 葡萄糖输注速率为3.54 .5g(kgd)，蛋白质0.8-1.2g/ (kgd) ， 脂肪0.6-1.08/ (kgd) ，相当于70 kg病人每天摄人葡萄糖250- 300g,蛋白质56-84g及脂肪42-76g。进食后： 改为皮下注射胰岛素方法 初始用量为术前的一半，根据BG调整剂量(空腹48mmol/L ，空腹811mmol/L)出院前：请内分泌科会诊出院后：自测血糖（四点/七点），定期内分泌科门诊 *附：低血糖一、定义：非糖尿病者2.8mmol/L，糖尿病者3.9mmol/L； 二、诱因及措施胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂 量。 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应 减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹 饮酒。 低血糖反复发生者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。 三、诊治流程* 肠内营养乳剂（TPF-D）【商品名】瑞代 【包装】 500ml/袋 (500ml/瓶 1000ml/袋） 【成分】蛋白质 17g 脂肪 16g 饱和脂肪酸 2.5g 必需脂肪酸 9.5g 碳水化合物 60g 糖 17.5g 膳食纤 维 7.5g 钠 315mg 钾 535mg 氯化物 320mg 钙 300mg 镁 100mg 磷 235mg 铁 5mg 锌 3.75mg 铜 0.5mg 锰 1mg 碘化物 50g 铬 25g 钼 50g 氟化物 0.5mg 硒 18.75g 37.5g 维生素A 0.3mg 维生素D3 1.75g 维生素E 3.75mg 维生素K1 25g 维生素B1 0.5mg 维生素B2 0.65mg 烟酰胺 4.5mg 维生素B6 0.6mg 维生素B12 1g 泛酸 1.75mg 生物素 50g 叶酸 50g 维生素C 22.5mg 胆碱 100mg 渗透压 320mosm/L 能量 1890KJ（450kcal） 能量来源:53%-碳水化合物 32%-脂肪 15%-蛋白质 【适应症】适用于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养： -咀嚼和吞咽障碍 -食道梗阻 -中风后意识丧失 -恶病质，厌食或疾病康复期 -糖尿病合并营养不良也可用于其他糖尿病患者补充营养。 【用法用量】通过管饲或口服使用 1.以本品作为唯一营养来源的患者：推荐剂量为按体重一日30ml/kg，平均剂量为一日2000ml（ 1800kcal）。 2.以本品补营养的患者：根据患者需要使用，推荐剂量为一日500ml（450kcal）。 3.管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最 大滴速一小时125ml，通过重力或泵调整输注速度*附：糖尿病急性并发症一、糖尿病酮症酸中毒1.定义:于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢 严重紊乱综合征 2.诱因:急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。 3.表现:高血糖、高血酮和代谢性酸中毒;多尿、烦渴多饮和乏力症状加 重;呼气中有烂苹果味（丙酮气味）； 4.诊断:对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA 的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高(16.733.3mmol/L)，血pH 和/或二氧化 碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。 5.治疗：内分泌科会诊、胰岛素、补液、纠正电解质紊乱和酸中毒、 去除诱因*二、高渗性高血糖状态1.特征：严重高血糖而无明显酮症酸中毒，血浆渗透压显著 升高、失水和意识障碍。2.诊断 ：血糖33.3mmol/L； 有效血浆渗透压320mOsm/L； 血清碳酸氢根15mmol/L，或动脉血pH7.30； 尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。3.治疗:同前*三、乳酸性酸中毒 体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸 血症，进一步出现血pH降低。 发生率较低，但死亡率很高。 伴有肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 患者，尤其见于服用苯乙双胍。 临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大， 嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。 实验室检查：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳 酸水平升高。 治疗同前，必要时透析治疗。*