第二章 水、电解质代谢紊乱第一节 水和电解质的正常代谢一、体液的容量和分布水和电解质广泛分布于机体细胞内外， 统称为体液。 血浆 5%细胞内液 40%组织液 15%体 液 占体重60%血管壁细胞膜细胞外液 20%体液的交换：1、细胞内外的液体交换：细胞膜允许水 自由通过，对其他物质具有选择性。2、血管内外的液体交换：毛细血管除蛋 白质外，允许水、电解质自由通过。3、体内外的液体交换： 正常人每日水 的摄入量和排出量是平衡的，每天大约 为 20002500ml。 二、体液中电解质的分布体液中的电解质一般以离子形式存在。细胞内、外液中电解质成分差异显著。 阳离子 阴离子细胞内液 K+ HPO42- 、蛋白质 细胞外液 Na+ Cl- 、HCO3-血浆中含有较高的蛋白质。三、体液的渗透压渗透压指溶液中电解质和非电解质类溶 质微粒对水的吸引力。其与溶质颗粒的数目有关，与溶质的种 类和颗粒的大小无关。 晶体渗透压：主要由Na+、Cl-等无机离子形成胶体渗透压：主要由蛋白质等大分子颗粒形成血浆渗透压 280310 mmol/L四、水、钠的平衡1、水的平衡正常成人每日水的摄入量和排出量保持动态平衡摄入量( (mlml) ) 排出量( (mlml) )饮水 10001500 尿液 10001500食物水 700 皮肤蒸发 500内生水 300 呼吸蒸发 350粪便水 150合计 20002500 合计 200025002、钠的平衡体内钠的主要来源是食盐，成人每日 需钠46克，钠的摄入和排出保持平衡 。血钠浓度正常为130150 mmol/L肾脏排钠特点：多吃多排，少吃少排，不吃不排五、水、钠平衡的调节主要受体液容量和渗透压的调节1、口渴中枢：位于下丘脑视上核侧面刺激因素：血渗透压、循环血量2、抗利尿激素：下丘脑视上核合成刺激因素：血渗透压、循环血量3、醛固酮：肾上腺皮质球状带分泌刺激因素：循环血量、血钠、血钾 4、心房钠尿肽：存在于心房肌细胞胞浆中刺激因素：循环血量、血钠体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液 (60%体重)细胞内液(40%)细胞外液(20%)组织间液(15%)血 液(5%) 机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱第二节 水、钠代谢紊乱一、脱 水概 念体液量明显减少（丢失体液量超过体重 的2%以上），并出现一系列功能、代谢 变化的一种病理过程。按血浆渗透压的高低，脱水分为以下三型：血浆渗透压 血清钠浓度（mmol/L） （mmol/L） 低渗性脱水 失钠失水 280 130髙渗性脱水 失水失钠 310 150等渗性脱水 水钠成比例丢失 280310 130150 类型 水钠的丢失（一）低渗性脱水1、特征（定义）失钠多于失水血清钠浓度 130 mmol/L血浆渗透压 280 mmol/L2、原因“失钠多于失水”不同途径丢失体液后，只补水未补盐 ！消化道丢失体液：严重呕吐、腹泻、肠瘘、 胃肠减压、胆瘘皮肤丢失体液：大量出汗、大面积烧伤 肾性失钠：肾小管对钠的重吸收减少急性肾衰竭的多尿期；长期使用排钠利尿 剂；肾上腺皮质功能不全，醛固酮分泌不足（ 如 Addison 病）；药物引起的渗透性利尿； 慢性肾间质疾病，影响钠的重吸收。失钠失水细胞外液 渗透压细胞外 液流入 细胞内细胞水肿血容量 明显减少细胞外液 减少ADH肾小管对 水重吸收无口渴感中枢NS功能紊乱细胞低渗早期:尿量 晚期:少尿无尿外周循环衰竭: 血压降低、血液浓 缩、休克低渗性脱水时 主要脱水部位细胞外液3、对机体的影响组织间液 明显减少脱水体征:皮肤弹 性降低、眼窝凹陷醛固酮肾小管对钠重吸收 尿Na血浆组织间液细 胞 内 液低渗性脱水体液丢失部位正常 水平4、防治原则：（1）防治原发病，避免不当处理。（2）恢复细胞外液容量和渗透压：补充 生理盐水或高渗（3%）盐水。（3）抗休克，纠正酸中毒。去除病因 补足钠盐 先盐后糖禁止单纯使用葡萄糖溶液！ （二）髙渗性脱水1、特征（定义）失水多于失钠血清钠浓度 150 mmol/L血浆渗透压 310 mmol/L2、原因“失水多于失钠” 饮水不足 又不断丢失水分水源断绝：旱灾、迷路不能/不会饮水：频繁呕吐、昏迷、婴幼儿渴感障碍：下丘脑病变、脑血管意外丢失水分过多 或 失水多于失钠皮肤、呼吸道丢失：大汗、高热、酮症酸中毒 、通气过度、缺氧等肾丢失：尿崩症、渗透性利尿胃肠道丢失：呕吐、腹泻在上述情况下，机体每天还将通过肺和皮肤丢失水分，而使得“失水多于失钠”，故易发生高渗性脱水。失水失钠细胞外液 渗透压细胞内 液流向 细胞外细胞脱水血容量减 少不明显细胞外液 减少不明显ADH肾小管 对水重 吸收口 渴脑出血脱水热中枢NS功能紊乱醛固酮分 泌不增多尿量、尿Na 晚期及重度:尿Na早期:血压不降低 晚期:外周循环衰竭主动饮水髙渗性脱水时 主要脱水部位细胞内液3、对机体的影响髙渗性脱水体液丢失部位组织间液细 胞 内 液血浆正常 水平4、防治原则：（1）防治原发病。（2）补水为主，补钠为辅：以5葡萄 糖溶液为主，适当补充一定量的含钠溶 液。去除病因 补水为主 适量补钠 先糖后盐 （2份5%葡萄糖 + 1份生理盐水）（三）等渗性脱水1、特征（定义）水钠按等渗比例丢失血清钠浓度 130150 mmol/L血浆渗透压 280310 mmol/L2、原因“水、钠按等渗比例丢失”各种途径丢失了等渗体液时，在短时间内均 可引起等渗性脱水肠液丢失：腹泻、小肠瘘、小肠梗阻血浆丢失：大面积烧伤、大量抽放胸腹水等渗体液丢失细胞内液 变化不大细胞外液 减少肾小管对水 钠重吸收【髙渗特点 】髙渗性 脱水3、对机体的影响脱水体征 血液浓缩 外周循环衰竭ADH 醛固酮渗透压变化不明显 尿量 尿Na 尿液浓缩血容量 组织间液【低渗特点 】低渗性 脱水未及时 处理 处理 不当 细胞内外无水分转移等渗性脱水时 主要脱水部位细胞外液血浆组织间液细 胞 内 液等渗性脱水体液丢失部位正常 水平4、防治原则：（1）防治原发病。（2）补水补盐：以偏低渗溶液为主。去除病因 补水补盐 水盐各半 先盐后糖（1份生理盐水 + 1份5%10%葡萄糖）三型脱水间的相互关系等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水只补水不处理不处理大汗腹泻三型脱水的比较高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因水摄入不足 丢失过多体液丢失而单纯 补水水钠等比丢失而 未补充发病机理细胞外液高渗； 细胞内液丢失为 主细胞外液低渗； 细胞外液丢失为 主细胞外液等渗， 以后高渗；细胞 内外液均丢失 主要表现 和影响口渴、尿少、 脑细胞脱水脱水体征、休克 、 脑细胞水肿口渴、尿少、 脱水体征、休克血钠(mmol/L)150130130-150尿钠有减少或无减少治疗补充水分为主补充高渗盐水补充低渗盐水二、水中毒（一）概念水中毒是由于摄水过多，超过机体代谢与 调节能力，导致水在体内大量潴留，引起细 胞内、外液容量增多和渗透压降低，并出现 一系列临床症状和体征者。主要特点细胞内、外液容量增多血清钠浓度 130 mmol/L血浆渗透压 280 mmol/L（二）原因1、肾排水功能降低：急慢性肾衰竭2、ADH分泌过多：（1）ADH分泌异常综合征：机体在无体液渗透压 升高和血容量降低情况下，出现ADH持续或间歇性 的异常分泌增多，并发生水潴留。恶性肿瘤：胰腺癌中枢神经系统疾病：脑脓肿、脑炎肺疾患：肺结核、肺炎（2）药物：异丙肾上腺素、吗啡、多粘素（3）应激：交感神经兴奋解除副交感对ADH的 抑制ADH3、水摄入过多：低渗性脱水晚期水潴留细胞内液 渗透压细胞外液 水分组织间隙 水潴留（三）对机体的影响血液稀释容量 渗透压 细胞外液 细胞内液 细胞外液 渗透压水向细胞 内转移脑细胞水肿 颅内高压 脑疝血浆组织间液细 胞 内 液水中毒时体液分布情况正常 水平（四）防治原则：（1）防治原发病。（2）严格限制进水量。（3）促进体内水分排出，减轻脑细胞水 肿，缓解低渗状态：渗透性利尿剂、35氯化钠溶液（密 切注意心功能）、透析疗法。祝 同 学 们学 习 快 乐 ！