中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University儿科病历书写要求及其规范中南大学湘雅二医院 毛定安2010年11月中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University概 述n儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客 观、全面、系统的科学记载。它不但对 患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的 指导意义。而且是临床教学、科研、预 防工作必不可少的客观资料。同时也是 衡量医疗质量的重要标志并具有法律效 力。儿科病历书写是每个儿科医师必须 掌握的一项基本技能。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University内容及要求l门（急）诊病历 首页、病历记录、化验 单及医学影像检查资料等n门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病 历记录n急诊留观记录n门（急）诊抢救记录中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityl住院病历n入院记录n再次或多次入院记录n24小时内入院记录n病程记录 首次病程记录、日常病程记录 n上级医师查房记录n疑难病例讨论记录中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn交（接）班记录n转科记录n阶段小结n抢救记录n有创诊疗操作记录n会诊记录n出院记录n死亡记录n死亡讨论记录中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn手术同意书n输血治疗知情同意书n特殊检查、特殊治疗同意书n病危（重）通知书n医嘱中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University儿科病历的特点中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University入院记录（成人）n一般情况（14项）n主诉n现病史n既往史n个人史 月经史 婚姻史 家族史n体格检查n专科情况n辅助检查结果n入院诊断 医师签名中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University儿科入院记录的特点n一般情况 13项 缺婚姻、电子邮件，加 联系人（父母姓名） n主诉n现病史n既往史 与现病相同或类似的疾病，急性 传染病史；药物及其他过敏史；创伤、 手术史。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn个人史应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三 岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、 发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与 本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育 史以及免疫史，重点描述生活史。出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产 或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医 院或家中），出生时体重，出生时情况，必要 时加问母亲孕期营养及健康情况。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合 喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品 种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量 （一日几次、每次毫升数）；加添辅食 品的日期、种类、份量和方法，断奶日 期及有无困难。（婴儿营养不良及消化 功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略 ，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲 和大便情况。）中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University生长发育史：体格发育（何时能竖头、 独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、 体重增长情况），智力发育（何时能笑 、能认人、能发单字及短名；如已入学 ，应询问其学习成绩及一般活动情况） 。预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰 质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破 伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录 接种时年龄、反应及最近一次的接种时 间。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University生活史：居住条件、户外活动、晒太阳 、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生 习惯。青春期发育后加月经史。n无婚姻史n家族史 家庭成员及密切接触者的健康情况。 有无家族性或遗传性疾病史及传染病史 。 父母年龄、职业，是否近亲结婚。 母亲各次分娩情况，孕期健康情况。 同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因 及死亡年龄）。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University体格检查的特点n一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次 /分)、血压(病情需要或五岁以上者测量) 、体重、身长，结合患儿病情需要可测 量头围、胸围、上部量和下部量。n一般情况：发育(好、中、差)、营养(好 、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、 病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、 模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情 和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查 是否合作。 中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫 绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位 、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、 蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂 肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水 平交叉点，检查者从右手拇指与食指相 距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏 起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平 面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃 疡、疤痕。 中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其 部位、数目、大小、质地、压痛、活动 度，有无粘连、瘘管、疤痕。n头部及头部器官：头颅大小、形状、颅 骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后 囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中 点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出 、凹陷)、头发分布及颜色光泽。 中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn面部：有无特殊面容。n眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下 陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外 翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗 粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃 疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如 何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大， 对光反应是否存在。n耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳 突有无压痛。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛 ，鼻唇沟是否对称。n口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、 色素沉着。n唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。n齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红 、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。 n舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系 带是否过短。n咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、 渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是 否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位 置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛 、搏动、杂音、震颤、结节感)。n胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛 ；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、 桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘 外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是 否受限。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn肺部： 望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称， 呼吸频率、节律和深度 触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变( 增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦 感和皮下捻发感。 叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音 、过清音)、左右两侧是否对称。听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音 性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、 右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量 、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸 音。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn心脏及血管： 望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有 无隆起。 触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期 、舒张期或连续性)。叩诊：三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般 不叩心界。37岁的小儿可叩心界。叩左界时 ，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉 有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准 记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊 音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为 右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来 记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。 中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University心脏扩大与否 听诊：心音强弱、心率、节律(有心律不 齐时详细描述其特点)、有无杂音，有杂 音则要求检查杂音部位、强弱、性质、 时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均 要仔细听诊(同内科诊断学)。血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水 冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪 音、毛细血管搏动。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn腹部： 望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式 腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型， 蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有 无出血、分泌物。 触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无 包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清 楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏 动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人（5岁以上正常肝脏肋下不能触及，1岁 以上脾脏肋下不能触及）；液波震颤。 叩诊：有无移动性浊音。 听诊:肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部 血管杂音。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直 、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型 腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、 肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、 痛、热、活动障碍。肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无 脱肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包 茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊 鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是 否清洁，阴道有无分泌物。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South Universityn神经系统：四肢肌张力有否异常。运动：有无瘫痪、不自主运动。 反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射） 、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴 氏征等。 中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University儿科病程记录特点n危重病人随时记录。n急性病人一般每天记录1次；慢性病人至 少2天记录1次。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University新生儿专科入院记录 （表格式病历）n一般情况（7项） P219n主诉n现病史n个人史 出生史、 喂养史、预防接种、母亲孕 期、生产时患病及治疗、用药情况n既往史n家族史n体格检查n专科情况n辅助检查结果n入院诊断 医师签名中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University新生儿专科出院记录 （表格式病历）n一般情况n入院时情况n入院后检查n主要治疗经过n出院情况n出院诊断n出院医嘱 n法定代理人签名 住院医师签名中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University儿科病历常见的医疗缺陷l病历缺陷n入院记录主诉与第一诊断不相符。n首次病程记录中缺有说服力的诊断依据 ；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断。n病程记录缺新的补充诊断的明确依据或 原诊断修改意见记录。n有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验 或特殊检查结果回报者。中南大学中南大学儿科学儿科学 Central South University儿科病历常见的医