上消化道出血南阳市第二人民医院 刘新群概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化 道(食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道) 空肠上段疾病引起的急性出血。 属于内外科常见的急诊。 主要表现为呕血、黑便，常伴血容量减 少引起的急性周围循环衰竭，若出血量 过大、出血不止或治疗不及时，可导致 死亡，应及时识别和治疗。病因（一）上消化道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、 食管肿瘤、食管静脉曲张、食管贲门粘 膜撕裂症、食管裂孔疝等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化 星溃疡、胃、十二指肠憩室炎、胃肠吻 合术后空肠溃疡等（二）门脉高压致食管、胃底静脉曲张 破裂 肝硬化 门脉阻塞 肝静脉阻塞（三）上胃肠道临近器官病变 胆道出血 胰腺疾患累及十二指肠 主动脉瘤 纵膈肿瘤（四）全身性疾病 血液病 血友病、血小板减少性紫癜 、 再障、DIC 急性感染 尿毒症 结缔组织病 血管性疾病 应激性溃疡（五）药物和其他 非甾体抗炎药 其他 如误服强酸、强碱及其他化学 刺激剂上消化道出血对全身各脏器和组织的影响（一）对心脏的影响出血可引起休克、使冠脉血流量减 少、PaO2降低、心肌缺氧、代谢性酸中 毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心 肌抑制因子，使心功能进一步降低（二）对肺脏的影响肺小血管收缩，毛细血管通透性增 加，以及肺表面活性物质和弥漫性血管 内凝血等因素，引起微循环障碍，导致 休克肺（三）对肾脏的影响当收缩压降至80mmHg以下时，肾 血流量可减少6080；当收缩压降 至50mmHg以下时可出现无尿，长期缺血 可引起肾小管坏死。（四）对肝脏的影响出血后血压下降至40mmHg以下时 ，门静脉血流量显著减少肝细胞缺氧引 起肝脏中心型坏死。（五）对周围循环的影响 出血后有效循环血量不足，静脉回心血 量相应减少，使心排血量明显降低，致使各 脏器和外周血管收缩和组织灌注不足，组织 缺氧，功能障碍，由于机体存在防御机制， 在出血后能使交感神经、肾上腺皮质系统反 应活跃以维持有效循环血量，并使儿茶酚胺 释放增加，肾血流量减少，肾素释放，血管 紧张素、醛固酮增加，使血管收缩，血压上 升，尿量减少，钠潴留以维持有效循环血量 。临床表现 上消化道出血的症状和体征 决定于出血病变性质、部位、出 血量、出血速度、出血前患者的 全身状况、有无贫血及心肺肾等 疾病。 一 症状（一）呕血与黑便 是上消化道出血的特征，幽门 以上出血常为呕血，幽门以下出血常 表现为黑便，如果呕出鲜血或血块， 表示出血量大、速度快、在胃内停留 时间短；如果呕出咖啡色，表示出血 量少而慢，在胃内停留时间长，血液 经胃酸作用成正铁血红素所致。黑便色泽取决于出血量与速度、 肠蠕动、在肠内停留的时间，如果出 血量大、速度快、肠蠕动强，在肠内 停留的时间短，可排除暗红色稀便， 反之为黑便；柏油样便是由于血红蛋 白中铁经肠内细菌作用与硫化物结合 形成硫化铁所致；一次出血量50- 70ml即可出现黑便。（二）失血性周围循环衰竭的症状 常见于上消化道出血量大时首先出 现，如头晕、心悸、出汗、恶心、口 渴、乏力、黑朦、晕厥、病人常有便 意，在排便或便后起立时晕厥倒地， 如果患者在短时间内失血量超过全身 血量的25%，会引起血容量的急剧减 少，上述症状明显。（三） 氮质血症的症状 如恶心呕吐、乏力、少尿、无尿等 。上消化道出血后，血液蛋白分解产物 被肠道吸收，使血中的尿素氮升高为肠 源性氮质血症，出血后，一般于数小时 血中尿素氮开始升高，2448小时达高 峰，多数不超过14mmol/L。此外，如周 围循环衰竭引起肾血容量减少，肾小球 滤过和肾小管排泄功能降低，是造成氮 质潴留的另一原因。（四）发热 一般在24小时发热，体温 不超过38.5，可持续35天， 随后自行退热。 （五）贫血 早期可无贫血，一般于出血3 5小时后才出现血容量的下降，至出 血后2432小时，血红蛋白可被稀 释到最大程度，其程度取决于出血 量、速度和时间，出血后液体平衡 状态及出血前有无贫血。 （六）上消化道出血对消化性溃疡疼痛 的影响 患者在疼痛前疼痛加重，出血后 减轻或消失，其机理：1. 出血后溃疡及其周围充血、水肿消 失。2. 溃疡部位的痛觉神经末稍被血液层 所保护，不受胃酸刺激。3.血液形成的“蛋白质餐”，在胃排 空 延迟的情况下中和胃酸而解除疼 痛。 （七）上消化道出血对肝硬化患者的 影响 出血后出现周围循环衰竭、丢 失大量蛋白质，贫血和缺氧等促使 肝细胞损害加重、肝功能衰竭。 二、体征 贫血貌、精神萎糜，烦躁不安 、意识模糊、皮肤四肢湿冷呈灰紫 色斑，皮肤上加压后皮肤裉色恢复 慢，静脉充盈差或蹋陷，脉细数， 血压下降，心动过速，心音低钝， 尿少尿闭，出血量小于400ml可没有 明显体征，出血量大则周围循环衰 竭体征明显。 三 实验室及其它 检查 （一）血象 1、血红蛋白、红细胞压积 ：早期无 变化2、白细胞 ：因失血后的应激性反 应，在失血后可迅速升高。 3、红细胞、网织红细胞数：在出 血24小时内增高，出血停止后逐 渐降至正常，如出血不止，可继 续升高 （二）便潜血实验阳性提示活动性出血 （三）吞棉线实验一般用普通棉线，吞下端，次 日取出观察血染点，根据血染距门 齿部位来判断血染所在。 （四）急诊内窥镜检查 应在出血2448小时内进行， 原则上应该先纠正休克，在止血的 基础上进行检查，但在病情危急情 况下，则在纠正休克等治疗同时进 行胃镜检查，发现病变可在镜下采 取措施。 （五）X线钡餐检查应在出血停止，病情稳定后进行。 （六）选择性动脉造影经急诊胃镜检查不能确诊，如 持续性出血，但需仍在出血，而出 血量在0.5ml/min以上，才易发现外 渗现象，可帮助明确出血部位 （七）放射性核素显像诊断和鉴别诊断 一 诊断 （一）确定是否为上消化道出血呕血与黑便是上消化道出血的 依据，但有些患者先出现周围循环衰 竭的症状，如头晕、心悸、出汗、晕 厥、休克等，应仔细询问病史和体检 ，并做有关实验室检查，以及早识别 上消化道出血。 （二）出血病因和部位的诊断 根据临床表现和有关实验室 等检查分析，可初步估计病因和部 位。举例见下页：例如，有消化性溃疡的症状和 体征，考虑消化性溃疡的出血；如 有黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹臂静脉 曲张、腹水等，考虑肝硬化所致的 食道胃底静脉曲张破裂出血；如呕 吐物为咖啡色、厌食、恶病质、贫 血，考虑胃癌，如先有呕吐，吐出 物为食物，以后吐出物为血，考虑 食管、贲门撕裂综合征 （三）估计出血量 1.根据血压、脉搏，如病人出 现急性循环衰竭，血压下降，表示 血循环量减少至少20%。休克指数（ 脉搏/收缩压）正常值为0.54.指数为 1,失血约1000ml,指数为2,失血约 2000ml。2.根据出血后症状、体征 出血后15min内无症状，表示 出血量少；一次出血量小于400ml 时可无症状；当出血量超过 500ml 且速度快，则出现头晕、无力、心 悸、心动过速血压下降，甚至休克 ；当血压降至100mmHg以下，脉搏 超过100次/分钟，表示失血量达 20%，另外，静脉充盈情况（特别是颈静 脉）、肢体温暖、皮肤和指甲色泽 、每小时尿量等均可提示出血量大 小。胃内储血量达250300ml，可 引起呕血，出现黑便表示出血量达 5070ml，柏油便提示出血量约500 1000ml，大便隐血试验阳性表示 出血量为35ml。 3. 根据化验 如血红蛋白低于100g/L时红细 胞已丢失50%。当血 BUN8.5mmol/L而血肌酐正常时， 提示上消化道出血已达到1000ml以 上。 （四）出血是否继续的判断 如患者每日排便一次，大约三 天后粪便恢复正常。但一次出血后黑 便持续天数还可受其排便次数的影响 ，故不应以粪色来判断出血停止与否 ，应该观察全面情况，下列情况提示 继续出血或再出血： 1. 反复呕血，甚至由咖啡色转为 鲜红色，提示出血量多，血液还未 能与胃酸作用即呕出。 2. 黑便次数增多而变为稀薄，由 柏油样转为暗红色，因出血量多， 血红蛋白的铁未能与肠内硫化物作 用，血液在肠腔内推进快，粪便转 为暗红色，甚至鲜红色，并有肠鸣 音亢进等体征。 3. 周围循环衰竭持续存在，虽经 24小时充分补充血容量，仍未见改 善，或好转后又恶化，或经积极治 疗，但脉搏、血压仍不稳定，中心 静脉压暂时恢复后又下降；4.血红蛋白浓度、红细胞计数和压积 不断下降，网织红细胞持续升高或 再次上升 5.第一次出血量大者易发生再出血， 呕血为主者较黑便为主者再出血机 会多，第一次出血后48小时未再出 血者则再出血机会少。 6.门静脉高压患者原有脾脏肿大，出 血后脾脏缩小，如脾脏肿大不见恢 复，提示出血末止 7.中心静脉压： 0.49kPa(5cmH2O); 8.胃管抽出物有较多新鲜血。9.在补液量和排尿量足够的情况下， 原无肾脏病变患者的BUN持续或再次 升高。 10.还应注意：单凭血红蛋白下降及柏 油便来判断是否继续出血是不准确 的，因出血后血红蛋白下降有一定 过程；且出血量1000ml柏油便可持 续13天左右，大使潜血阳性可持 续1周，如出血2000ml，柏油便可持 续45天左右，大便潜血阳性可达2 周。 二、病情危重指标 根据出血严重程度判断 （一）重度出血 表现烦躁不安、出冷汗、四肢 厥冷、尿少或尿闭，意识模糊等周 围循环衰竭的征象，检查：1、心率120次/分以上；2、收缩压在8.010.7kPa(6080mmHg) 以下，或比原来基础血压降低25%以上；3、血红蛋白低于70g/L(7g/dl)左右，红 细胞计数低于3.01012/L（3.0106/l）红 细胞压积低于30%容积；4、中心静脉压降低，急性大出血患者， 一般先表现为脉率增快，然后血压下降 ，612小时后血红蛋白及红细胞减少 （二）中度出血 表现眩晕、口渴、烦躁不安、 心慌、尿少，经卧体休息，症状减 轻，但脉率100次/分，血压降至 12kPa(90mmHg)，血红蛋白100g/L左 右，出血量为5001000ml，失血量 占全身总量的20% 。（三）轻度出血 可无症状或有轻度头晕，脉搏 、血压正常，血红蛋白、红细胞计 数和压积正常，随之可出现怕冷、 皮肤苍白、头晕、疲乏、脉搏和血 压随体位改变，颈静脉塌陷，尿色 深，出血量小于500ml，失血量占全 身总量的10%15%。三、鉴别诊断 （一）如先出现周围循环衰竭征象 而未出现呕血、黑便前应与其他病 因引起的周围循环衰竭征象鉴别 如 中毒性休克、过敏性休克、急性出 血性坏死型胰腺炎、自发性或创伤 性脾破裂、心源性休克、动脉瘤破 裂、异位妊娠、黄体破裂等等。 （二）假性呕血、黑便区别 鼻、咽、口腔等部位出血后吞 下，如鼻衄、拔牙出血以及吃家禽 、畜的血液引起黑粪。口服某些药物，如铁剂、铋剂 或某些中药等可使大便呈黑色但无 光泽，但隐血试验阴性 治 疗 一、一般治疗 平卧位：头侧向一边，保持呼吸道 通畅，以防呕吐物窒息 保暖： 禁食 吸氧和镇静，但肝病所致的出血则 禁用吗啡、巴比妥类 观察体温、脉搏、呼吸、血压、神 志、皮肤、指甲四肢等周围循环衰 竭征象，颈静脉充盈情况、尿量、 呕吐物、排便情况，并动态观察血 红蛋白、红细胞、红细胞压积、中 心静脉压、尿素氮等。必要时留置 尿管。 胃管：留置胃管，可监测有无活动 出血，抽出胃内容物、胃液、血液 、减轻胃内压力，改善胃粘膜循环 ，降低胃内酸度，防止血凝块消化 ，有力止血，也可减轻日后吸收热 、氮质血症、吸入性肺炎以及便于 急诊内镜检查，并且可用胃管进行 鼻饲鼻饲营养，也可给予药物治疗二、迅速补充血容量 有休克表现者，应尽快补充血 容量和纠正周围循环衰竭，及早输 血，在未准备好输血前应先输晶体 液或用血浆代替品，以恢复和维持 血容量及有效循环。 输血指征：1. 改变体位出现晕厥,血压下降（ 幅度1