结核性脑膜炎一、 结核性脑膜炎病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水 管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出 物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁 炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内 动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近 及基底节常有梗塞。脚间池脑膜混浊，脑血管扩张。临床特征：绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即 有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退 、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变 为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。 80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既 往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹， 展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。 发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后 数月可发生痫性大发作或局灶性发作。结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局 灶性神经功能缺失。CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于 60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低 于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基 底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。其他部位结核证据结核性脑膜炎的CSF改变：主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可 有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴 细胞代替。蛋白升高（0.8-4.0g/L）。糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18- 45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色 或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90% 的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最 高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。其他早期诊断CNS结核的方法：ELISA法检测TB抗体结果有差异。乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70% 患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感 性及特异性。 增加CSF涂片染色检出TB的方法10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟， 重复检测。结核性脑膜炎的影像所见：脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其 在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积 水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜 炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发 生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多 。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。 DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包 括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及 完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫 。左额顶部结核性脑膜炎二、颅内结核瘤结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径2-8 厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿及 胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏死 区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达国 家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位有 关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功能 缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现。 儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多组 颅神经症状。CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿块， 明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均。常有中 到明显的病灶周围水肿。较常见于额顶叶矢状窦 旁。CT上的靶征（中央钙化周围有一强化的环 ） 被认为是结核瘤的特征。结核瘤常易与囊虫性 肉芽肿混淆。MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号，均一 强化）、干酪样伴有实质性中心（长或等T1、T2 信号，环形强化）、干酪样伴有液性中心（病灶 中央长T1、T2信号，外周为短T2信号，环形增强 ）。三、颅内结核性脓肿在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4 -7.5%。组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有 脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常 为实性，较大，进展较快。CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较 大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部 分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。四、鉴别诊断4主要与病毒性脑炎、化脓性脑膜炎及真 菌性脑膜炎鉴别。除了临床表现外，鉴 别的关键是脑脊液改变，各自有不同的 特征。五、治 疗抗痨药物向CSF的渗透：绝大多数抗痨药 物均可进入CSF。脑膜炎症时，这些药物在 CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷 米封很容易进入CSF，CSF浓度可达到血清浓 度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平 ，CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水 平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中 为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入 脑脊液。治疗方案：1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+ 利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰 胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意 可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗 至少6个月，部分患者达1年。2、开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡 嗪酰胺（2月）；后续治疗-异烟肼+利福平（ 7月）。激素的应用：目前主张使用，其理由是迅速改善症状，并 改善临床预后。强的松推荐用量：成人60mg/d；儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药 （共7周）。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗 痨药物在CSF中的浓度。结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力 300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl） 、存在结核瘤、颅底渗出。外科治疗：脑积水时早期分流术；结核瘤伴有中 线移位及高颅压者手术切除。结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症 状；二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经 麻痹，或无神经功能障碍；三期严重的意识障碍 ，抽搐，局灶性神经功能障碍。结核性脑膜炎预后差的因素：最重要的是三 期（死亡率50-70%），其他包括年龄大、营养 不良、粟粒性肺结核、脑积水、局灶性神经功 能缺失、CSF糖低、CSF蛋白显著升高。预后及并发症：决定预后的因素是治疗开始 的时机。一期死亡率及致残率均低，三期50%患 者死亡，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、 精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、 偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙 化，通常于发病后2-3年。五、预 后谢谢