急性职业中毒的诊断思维 和治疗原则湖北省疾病预防控制中心 王景江Date1急性职业中毒的救治 随着化学工业的发展,目前全世界约有化学物 品1500万种。由于化学物品自身特性及生产过 程中高温、高压及反应,在生产、储运、使用、 经营、废弃处理中常易引起泄漏、爆炸、火灾 等而造成中毒事故。 化学物品中毒仅次于尘肺,化学物中毒分布行 业广，中小企业危害尤为严重，特别是农村劳 动力，流动性大、危害转移严重。我国有近2 亿农业劳动力，其中接触职业病危害的情况十 分复杂，具有隐匿性、迟发性特点，其危害往 往被忽视。Date2急性职业中毒的救治 1、 化学毒物 凡少量化学物品进入人体后与人体组织发生化学或物 理化学作用,并在一定条件下破坏正常生理机能,引起 某些暂时性或永久性的病变,把这些化学物品称为毒 物。 化学物品绝大多数均具有一定的毒性,只是程度不同 而已,如药物,适量时可以治病,但过量时即可中毒甚至 死亡。 生产劳动过程中使用或产生的能造成身体受损害的化 学物品,称为生产性毒物。是否对人体有害,接触剂量 是关键,生活中接触化学物品,亦可发生中毒,如药物中 毒、食物中毒等,称之为生活性毒物;战争中所用化学 武器亦是化学物品,亦可致中毒,将其称之为军用毒剂 。Date3急性职业中毒的救治 1、1中毒 化学物品中毒主要分为急性和慢性。 急性中毒系指较短时间内(几秒乃至数小时)毒物 大量侵人人体后引起一系列病症，在短时期或较 长时间内损害人体健康。重大泄漏事故不但可造 成大量人群中毒病变,化学损伤乃至残疾或死亡等, 还会严重危害、环境污染。 化学物品慢性中毒是指较长时间、较小量的毒物 持续或经常侵入人体内逐渐发生一系列病症。 介于急性与慢性中毒之间的称之为亚急性中毒。 但要在急性、亚急性和慢性中毒之间划出一条截 然明显的界限,有时也有困难。Date4急性职业中毒的救治 1、2毒物存在的形式 毒物主要有五种存在形式 (1)气体：指常温、常压下呈气态的物质,如氰、硫 化氢、二氧化硫等。 (2)蒸气：由固体升华或液体蒸发而成,前者如碘、 硫等,后者如苯、汽油等。凡是沸点低、蒸气压大 的液体都易成为蒸气。 (3) 雾 ：为悬浮于空气中液体的微滴。多系蒸气 冷凝或液体喷洒而形成,如铬酸雾、硫酸雾及喷漆 时的漆雾等。Date5急性职业中毒的救治 (4) 烟： 又称烟雾或烟气。为悬浮在空气中直径 小于0.1m的固体微粒。如熔铅产生的铅烟、塑 料热压和农药熏蒸剂燃烧时所产生的烟。 (5)粉尘： 为悬浮在空气中的固体微粒,直径多在 0.110m。固体物质经机械粉碎、辗磨、搅拌 、过筛或运输时均可产生粉尘。飘浮在空气中的 粉尘、烟和雾, 统称为气溶胶。Date6急性职业中毒的救治 1、3毒物的分类 1、3、1 按化学结构分类如金属类、脂肪族环烃 类、脂肪胺类等。 1、3、2 按用途分类如有机溶剂类、农药类等。 1、3、3 按生物作用分类：包括毒物作用的性质 和损害器官或系统。 （1）按作用的性质可分为:刺激性、窒息性、腐 蚀性、麻醉性、溶血性、致敏性、致癌性、致突 变、致畸性等。 （2）按损害器官或系统则可分为:神经毒性、血 液毒性、肝脏毒性、肾脏毒性、全身毒性。有的 毒物主要具有一种作用,有的具有多种或全身性作 用Date7急性职业中毒的救治 1、4 毒性的分级 1、4、1定义 职业性接触毒物系指工人在生产中接触以原料、 成品、半成品、中间体、反应副产物 和杂质等形式存在，并可经呼吸道、皮肤或经口 进入人体而对健康产生危害的物质。 1、4、2分级 （1）以急性毒性、急性中毒发病症状、慢性中毒 患病状况、慢性中毒后果、致癌性和最高容许浓 度等六项指标为基础的定级标准。急性毒性以动 物半数致死浓度（LC50）或经口、经皮半数致死 量（LD50）为准，选择其中LC50或LD50最低值 作为急性毒性指标。 （2）按接触毒物危害程度分为极度危害、高度危 害、中度危害和轻度危害四级。 Date8急性职业中毒的救治 1、5 毒物的吸收 毒物的吸收主要通过以下途径： (l)呼吸道 肺泡总面积大、空气流速慢、血流丰富 泡壁薄/高度通透性等,有利于毒物的吸收。是毒物 进入人体的最重要的途径。 (2) 皮肤 通过表皮屏障到真皮再进入血管,也可通 过毛囊与皮脂腺或汗腺直接吸收,经表皮屏障吸收 是主要途径。 (3)胃肠道 经口吸收一般是以口服为主。经胃肠 道吸收的毒物,随血流先抵达肝脏,再进入大循环, 比其他途径进人的毒性作用要稍慢。 (4)其他途径 Date9急性职业中毒的救治 1、6毒物的排出 毒物可通过多种途径排出体外,其中最主要的是肾 脏 (1)肾脏 肾脏是排出毒物的极有效的器官,尿液中 毒物浓度与血液中浓度密切相关。 (2)肝胆 肝脏 对排除由胃肠道吸收入血液的毒物极为有利。铅 、锰、镉、砷等均主要 从肝脏排至胆汁而随粪便排泄。 (3)肺 经呼吸道吸收的气体及挥发性毒物都能通 过肺由呼出气排出。 (4)其他途径 乳腺、唾液腺、汗腺排出，头发、 指甲如砷、汞、铅、锰等可富集于此。Date10急性职业中毒的救治 1、7毒物的代谢与分布 毒物在体内的代谢转化反应可归结为氧化、还原 、水解、结合(或合成)。排泄速度慢,就会出现毒 物在体内逐渐蓄积即可发生中毒。 1、8 毒物的作用方式 局部的刺激， 阻止氧的吸收、运输和利用 ，抑制 酶系统的活力， 改变机体免疫功能 ，其他作用 。 1、9影晌毒物作用的因素 影响毒物作用的因素是多方面的,主要有以下几个 方面。 主要包括：进入途径、剂量或浓度、化学结构、 理化特性、毒物的联合作用、环境及劳动强度、 个体因素等。Date11急性职业中毒的救治 2、常见化学毒物及急性职业中毒的原因 2、1常见化学毒物： （1）窒息性毒物：一氧化碳、氰氢酸或氰酸钠、硫 化氢、苯的氨基、硝基化合物、丙烯腈、丙酮氰醇 。 （2）刺激性毒物：氯气、氨气、光气、二氧化氮、 硫酸二甲酯、氟化氢、甲醛、溴气、羰基镍、氯丁 二烯、四氟乙烯、甲苯二异氰酸甲酯。 （3）麻醉性毒物：苯、甲苯、二甲苯或含苯混合物 汽油丙酮四氯化碳、三氯甲烷二硫化碳二氯乙烷。 （4）神经性毒物：磷化氢或磷化锌、磷化铝、溴甲 烷、三氯氧磷有机磷类农药、氨基甲酸酯类农药 （5）溶血性代谢性毒物：砷化氢、五氯酚及五氯酚 钠Date12急性职业中毒的救治 2、2 发生化学物品急性中毒的原因：主要包括 （1）化学物品自身的特性自燃性、可爆性、 化学反应等; （2）生产加工过程中高温、高压、环境温度、 气压等; （3）运输储存； （4）爆炸、灾害和泄漏。Date13急性职业中毒的救治 3、急性化学物品中毒的临床表现 3、1 神经系统 3、1、1中毒性类神经症 （1）神经衰弱症候群：主要表现是睡眠障碍、精 神不振、头痛、头晕、周身无力、易于疲劳、记 忆力减退等; （2）植物神经功能失调：主要表现是心悸、胸闷 、心动过速、血压不稳、多汗、易惊、两于震颤 、面色苍白、肢端发冷、麻木、腹胀、便秘等。 （3）迷走神经功能亢进：主要表现是流涎、恶心 、呕吐、食欲不振、腹泻便清、心动过缓、尿频 、眩晕或晕厥等,也可兼有迷走神经亢进的表现和 糖病样表现,如苯、甲苯、四乙基铅等急性中毒时 较多。Date14急性职业中毒的救治 3、1、2 中毒性周围神经病 最常见的有机磷、 氯丙烯、正己烷、二硫化碳、砷、铊中毒,患者四 肢呈对称性周围感觉或运动障碍,肌力减退;如一氧 化碳中毒时的正中神经、尺或腓神经损害;三氯乙 烯中毒表现为颅神经型。 3、1、3 中毒性脑病 早期出现恶心、呕吐、周身 无力、嗜睡或失眠等精神障碍，主要表现意病样 症候群、意识障碍、抽搐、植物神经症状,如大汗 、大小便失禁、高热、睦孔改变等。急性中毒时 临床表现头痛剧烈、频繁呕吐、躁动不安、意识 障碍加重、反复抽搐、双瞳孔缩小、收缩压上升 、脉搏呼吸变慢,常提示颅内压增高。眼球结膜水 肿或眼球张力增高,也提示有脑水肿的可能。Date15急性职业中毒的救治 接触高浓度的苯、汽油毒物及缺氧为主的中毒时, 中毒性脑病立即出现; 四乙基铅、有机锡、甲醇、溴甲烷等急性中毒时, 可数小时或数日才出现脑病症状; 急性一氧化碳中毒亦可在昏迷苏醒后数日或两周 的“假愈期”后再次出现精神症状、轻度偏瘫或帕 金森氏综合征等。Date16急性职业中毒的救治 3、2 呼吸系统 轻度中毒引起急性鼻炎、咽喉炎、气管炎与轻 度肺水肿,如氨、硫酸二甲酯及氯化苦等,而氮氧化 物、光气、双光气等引起的症状轻微,数小时或更 长时间才出现较多症状,将这段时间称为潜伏期。 要注意病情变化及预防肺水肿等用药;中度及重度 中毒时,表现为咳嗽频繁,咳大量泡沫样痰、胸闷、 气喘,并有紫绀,在胸部听诊水泡音,胸部X片可见弥 漫性点状或片状阴影;极重度病例多由于吼头水肿 造成窒息而死亡。Date17急性职业中毒的救治 3、3 心血管系统 部分化学物质对心肌有直接损害作用,如砷、锑、 钡、有机汞等;一些化学物质作用于血液,影响到血 液的携氧能力,造成组织缺氧,间接损害心肌,如一 氧化碳;一些毒物引起溶血,如砷化氢、硝基苯;一 些则形成高铁血红蛋白,如苯胺等,均间接损害心肌 。 有机磷农药抑制胆碱酯酶活性,使乙酰胆碱在组织 内蓄积,严重时使心脏停止跳动,甚至造成死亡。刺 激性气体,如氯气、光气、氮氧化物等可引起肺水 肿,渗出大量血浆,肺循环阻力增加,可出现急性肺 心病及心力衰竭。Date18急性职业中毒的救治 3、4消化系统 主要表现为口腔炎,如汞、锑等;急性胃肠炎,如三 氧化二锡、三氧化二砷、磷化氢及铊等;中毒性肝 病如四氯化碳、三硝基甲苯等。 3、5 造血系统 主要表现为高铁血红蛋白血症,如苯的氨基、硝基 化合物等;溶血性贫血,如苯肼、苯胺、铅等;造血 功能障碍,如苯可导致白血病等。 3、6 泌尿系统 主要表现为肾功能衰竭,如汞、镉、砷、铊、磷、 有机氯等,在急性中毒时,出现少尿。Date19急性职业中毒的救治 3、7 皮肤 主要表现为皮肤的化学灼伤、烧伤、靡烂、溃 疡等,如氢氟酸、三氯乙烯等。 3、8 其他 主要损伤人体免疫功能以及急性中毒事件后的 长期影响,致畸、致癌、致突变等。主要有联苯 胺、氯乙烯、烷化剂、镉等。Date20急性职业中毒的救治 4、 急性化学物中毒的诊断 化学品急性中毒，多由于生产或非生产中发生事 故而引起。 4、1 职业接触史 询问职业史和接触史、工种、接触时间、 名称、 接触方式、环境条件及预防措施，有害物质浓度( 量)等。急性中毒时,重点了解当时生产情况、事故 发生的过程。 4、2 现场调查 当时生产情况、所使用的化学物品种类、环境污 染状况、以往毒物浓度的检测数据、目前的浓度 、污染的范围，对毒物能否引起此次急性中毒事 故、危害程度等进行卫生学评估。Date21急性职业中毒的救治 4、3 病史 询问所接触化学物品名称、接触后引起的症状、 目前主要症状及进展。 4、4 体格检查 重点注意某些特殊体征。如接触二硫化碳、砷、 三氯乙烯等,要检查四肢痛觉等。Date22急性职业中毒的救治 4、5实验室检查 （1）一般化验项目： （2）特殊检查项目：如一氧化碳中毒时,必须检 验血中碳氧血红蛋白;接触苯、甲苯、二甲苯时, 分别检验血常规、尿中酚、马尿酸、甲基马尿酸; 接触氰化物时可检验尿中硫氰酸盐含量;有机磷农 药中毒,应检验血胆碱酯酶活性是否下降;苯的氨基 硝基化合物中毒,可查血中高铁血红蛋白含量是否 增加等。 4、6 其他检查 包括X射线、心电图、脑电图、肌