特困中小学生申请爱心助学基金资助登记表姓名性别女年龄16 户口所在地穆棱所在学校黑龙江省绥芬河市高级中学年级1 班级10 家长姓名家长工作单位天虹库房家庭人口2 家庭住址集资八号楼何日来绥2008 联系电话家庭经济情况父亲 09 年时出车祸，妈妈身体状况不是很好，腰间盘突出，压迫神经，家庭无稳定经济来源负责人（签名）年月日学校意见负责人（签名）年月日村（社区）意见负责人（签名）年月日镇政府意见负责人（签名）年月日基金会审批意见负责人（签名）年月日