第三章 癌痛规范治疗上海同济大学附属第十人民医院 许 青 教授癌痛20世纪末全世界的焦点问题2000年让全世界的癌症患者不痛 WHO 1982癌痛的现状 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人 每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人中国至少100万人 尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛李同度：疼痛的药物治疗我国癌症现状 我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原 因的首位 现有癌症患者200多万 每年新发患者160万 癌症死亡人数近130万 癌痛发生率62% 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛 癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家 ：20，发展中国家： 18%摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117癌痛的原因80%由癌症本身引起：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移10%与癌症治疗有关： 手术手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，患肢痛化疗后：检塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病8%与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 2%与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛评估疼痛程度的分级法(1) 视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一 交叉线。无痛 - 剧烈疼痛评估疼痛程度的分级法(2) 简易疼痛强度分级法(VRS)0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠 不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂 ，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡 眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱 或被动体位第三节 癌 痛 治 疗二.药物镇痛治疗（一）药物镇痛治疗基本原则1.首选口服给药2.按阶梯用药3.按时用药4.个体化给药5.注意具体细节第三节 癌 痛 治 疗1.首选口服给药口服：方便、安全、无创、经济其它给药途径。第三节 癌 痛 治 疗2.按阶梯给药轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）+辅助药物中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表）+NSAID+辅助药物重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表）+NSAID+辅助药物吗啡止痛机理为什么WHO推荐吗啡作为强阿片 药物代表治疗癌症疼痛 吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且 价格不昂贵 研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药 代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片 受体拮抗剂纳络酮 起作用时间与半衰期相等 可随时增加剂量镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间第三节 癌 痛 治 疗2.阿片类镇痛药癌痛治疗基础药物供选择种类多，剂型多无剂量极限型（天花板效应）剂量滴定个体差异首选口服给药途径第三节 癌 痛 治 疗1）初始剂量滴定即释吗啡滴定方案缓释吗啡滴定方案控释羟考酮初始剂量滴定其它强效阿片类药初始剂量滴定方案第三节 癌 痛 治 疗即释吗啡滴定方案：第1天 固定量=吗啡5-10mg q4h解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h第2天 总固定量=前日总固定量+前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分2，改用等效量控释阿片第三节 癌 痛 治 疗缓释吗啡滴定方案：第1天 固定量=吗啡控缓释片10-30mg q12h解救量=吗啡控缓释片2.5-5mg q2-4h第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分2第三节 癌 痛 治 疗羟考酮控释片滴定方案：第1天 固定量=羟考酮控释片10-20mg q12h解救量=羟考酮即释片2.5-5mg q2-4h第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛评分2第三节 癌 痛 治 疗其它强效阿片类药物：芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮按等效剂量换算高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去50%-70%耐药性疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain身体依赖 身体依赖是一种生理状态的改变，表 现为停用阿片药后出现的一系列戒断症 状 身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来 避免 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效 地使用强阿片类药物成 瘾成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药 物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。WHO 1996,luturrist 1989癌痛治疗不宜使用度冷丁1.止痛作用欠佳2.用于慢性癌痛会产生较严重不良反应3.度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口原则用于慢性癌痛会产生较严重不良反应1.度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但 毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长， 约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢 神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神 志不清，惊厥等2.度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物 清除时间长(半衰期约为度冷丁的4倍)，易造成 体内蓄积，加重神经毒性3.肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒 性反应于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日用于慢性癌痛会产生较严重 不良反应NCCN成人癌痛治疗指南解读NCCN Guidelines 非赢利性组织 全美临床肿瘤医生广泛接 受的诊断、治疗标准 对肿瘤外科医生、放疗医 生及从事肿瘤临床的护士均 可受益。 已颁布100余个指南主 要 内 容7个方面 癌痛的全面评估 止痛药物治疗分为短效滴定阶段和长效维持两个阶段 对副作用的预见性干预和治疗 癌痛的外科介入治疗 特殊疼痛的治疗 癌痛的心理干预 患者及家属的教育癌痛的全面评估 肿瘤病史和治疗情况 详细了解癌痛的性质和程度病理分型（内脏、躯体、神经痛）部位、程度（休息和活动时均评估）持续时间（持续性、间断性、暴发痛情况） 既往疼痛病史及治疗情况 心理因素与癌痛全面评估疼痛 (NOPQRST)止痛治疗的前提 Number of Pains 数量 Origin of Pain 起源，病因 Palliate and Potentiate 加重或缓解因素 Quality 性质 Radiation 有无放射 Severity/Suffering 程度/疼痛带来的其它 不适 Timing 发生、持续时间癌痛的治疗-给药途径的选择 尽量选择简便、安全的给药途径（口服、 皮肤用药、舌下含服、直肠用药） 静脉、皮下泵等途径只适用于不能用上述 用药方式的患者药物 杀了 流行 天王?！癌痛治疗概览癌痛的治疗目前正用阿片目前未用阿片短效阿片滴定短效阿片滴定控缓释药物始终坚持尽量无创、简便原则控缓释药物癌痛治疗- 1初始剂量滴定(What)未服用阿片药物的患者NRS 7-10NRS 4-6NRS 1-3短效阿片预防性给予止吐、缓泻剂 随时治疗副反应非阿片类药物辅助治疗心理治疗患者及家属的宣教治疗同上，初始治疗 24-48小时内再对疼 痛、止痛疗效进行全 面评估初始治疗24小时内再对 疼痛、止痛疗效进行全 面评估短效阿片滴定， 中、重度初始治疗 相同，均用强阿片如此前未服用过止痛药，则可 用NSAID或对乙酰氨基酚短效阿片药物滴定（同中、重度癌痛 的初始滴定）或24-72小时再评 估随访疼痛的治疗遵循EEMMA原则 Evaluation (assessment) 评估（分析） Explanation 解释 Management (treatment) 处理（治疗 ） Monitoring 监护 Attention to detail 注意细节特殊疼痛问题合并非感染性炎症NSAIDorSteroid除外肿瘤急症的骨痛 联合NSAIDs，滴定至有效剂量 局部骨痛则考虑联合放疗或神经阻滞 弥漫性骨痛，使用双磷酸盐，内分泌 治疗，有针对性的化疗，也可考虑皮质 激素和局部放疗神经受压或无菌性炎症使用糖皮质激素神经病理性疼痛阿片药物 抗抑郁药物抗惊厥药物(卡马西平 、苯妥因等）介入治疗 局部治疗联合治疗药物的指导 缓泻剂 止吐剂 NSAIDs 对乙酰氨基酚 抗抑郁药物 抗惊厥药物小 结（NCCN指南） 强调在治疗前对癌痛进行全面评估（质和量） 根据疼痛性质和程度选择治疗 应在治疗过程中对疼痛进行反复评估、注重随访 联合药物止痛 止痛同时予心理干预 对患者和家属进行止痛宣教 细化阿片类药物及一阶梯药物的剂量、调整策略 强调对毒性反应的预防和治疗 难治性疼痛可以考虑外科介入治疗第四章 镇痛药不良反应的防治上海同济大学附属第十人民医院 许 青 教授当心！危险！阿片类镇痛药的不良反应 阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应 防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分阿片类镇痛药的不良反应一、便秘 常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期 1.预防多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等如果3天未大便，应给予积极治疗 2. 治疗评估便秘的原因及程度；增加刺激性泻药的药剂量重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇必要时灌肠；必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。阿片类镇痛药的不良反应二、恶心呕吐发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐1.预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安2.治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径阿片类镇痛药的不良反应三、 呼吸抑制危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：次分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针 尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰 竭、心脏停搏、死亡解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳络酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题阿片类镇痛药的不良反应四、嗜睡及过度镇静鉴别：镇静剂、高血钙