颈椎X线诊断平高医院康复科 赵铎内容提要n颈椎独特的解剖生理功能决定其临床表现的特殊性和复杂性。许多学者对颈椎功能评价与CT、MRI等高新技术结合做出各种尝试,但仍找不到一种经大规模基础和临床研究所证实的行之有效的方法,所以准确、客观测量颈椎X线仍是临床和基础研究中评价颈椎功能的主要手段之一。本文就颈椎的X 线测量在颈椎病康复评定中的应用进行探讨1.赤突凹2.上关节突3.后弓4.后结节5.前结节6.前弓7.横突孔8.赤突9.上关节突10.下关节突11.棘突12.椎弓13.椎体14.椎孔15.椎弓板拍摄X片的目的n1.观看X线首先要看是否有物理治疗的禁忌症，如骨折，脱位，肿瘤，结核等。n2.分析关节错位的类型，错位的程度。n3.分析脊椎整个退变的情况。分析判断椎体退变的步骤n1）：分析退变部位与临床症状之间是否有必然联系，如果没有我们还要继续查明其他原因。n2）：判断此退变的程度，以便于我们以后的治疗。n3）：如果退变的部位有错位，那么我们就可以做正骨治疗。n一般情况我们可以拍摄正侧位，根据具体情况，可以加 拍张口位观察环枢关节错位情况，斜位片来观察椎间孔 的退变情况，如果伴随颈椎失稳的情况，我们要加拍过 伸和过屈的功能位。 颈椎X线解剖颈椎正位片C1C2C3C4C5C6C7T1横突钩突关节 钩突颈椎X线解剖颈椎侧位片横突颈椎X线解剖张口位张口位 1、枢椎之齿突 2、寰枢之外侧块 3、寰枢关节 4、枢椎之椎体 5、第3颈椎）斜位片观看颈椎X线口诀n颈椎的X线平片的一般征象，通过以下口诀的分析介绍可大致有所了解。口诀为：一骨、二弓、三钩突，四颈项韧带钙化，五间、六旋、七滑脱，八孔、九突、十张口。n1.骨指椎体骨唇增生。X线片上见到脊柱某些节段的椎体上下缘有不 同程度的骨质增生。骨刺是X线照片上所见的形态变化，实际上这种 增生像嘴唇一样突出于椎体的上缘或下缘，故而称骨质唇样增生为好 ，简称为“骨唇“。骨唇大多发生在椎体的两侧下缘，其次为椎体的后 下缘及前下缘，后上缘最少。发生在椎体前缘及椎体两侧的骨质唇样 增生，因其邻近无重要神经、血管通过，所以不会引起压迫症状。椎 体后缘突入椎管内的骨唇，在小于3mm以下时也很少会引起对神经的 压迫症状。只有在极少数情况下，因椎管内软组织已存在病变致使椎 管容积已十分狭小，或椎体后缘的十分显著的骨唇使脊髓或脊神经受 压又无退让回避余地时，才会产生对脊髓或神经根的压迫。椎体骨唇 增生是人体退变的一种表现，它常随椎间盘退变、椎间隙变窄的存在 而产生。因为该节段主要依靠附着在其上的软组织来维持其稳定性， 所以在活动时容易引起这些软组织的损伤。如前纵韧带或后纵韧带损 伤，韧带从椎体附着处剥离、部分撕脱下来，在韧带下形成小血肿， 随着血肿的钙化、成骨细胞的骨化而逐渐形成椎体的骨唇增生。 骨质增生n2.弓：指颈椎或腰椎的生理弓。正常人从侧位片可见颈椎与腰椎都 有均匀凸向前的生理弧度，即生理弓。在颈椎方面，主要从以下3个方面来观察生理弓的变化。 n(1)生理弓的形态：当颈椎某节段有病变出现代偿时可出现生理弓 变直、反屈、“S“形弯曲(2个弧度)或过度前屈。 n(2)测量弓顶位置：从齿状突尖至C7椎体后下缘划线，正常生理弓 的弓顶应在C5椎体后上缘。如果弓顶不在C5椎体后上缘而在其下 者为弓顶下移，或在C5椎体后上缘以上者为弓顶上移，均提示颈椎某节段有病变存在的可能。 n(3)弓顶距离的测定：从齿状突向C7椎体后缘作一连线，弓顶的椎 体后缘至连线之间的距离，为弓顶距离，正常为12mm5mm，小 于7mm为生理弓平直，大于17mm为生理弓过度前屈。n3.钩突：正位片钩突呈三角形，钩椎关节宽约2mm；侧位片呈扇形，占椎体上缘后段的1/31/2；斜位片在椎间孔的前下方。钩突关节退变发生的较早，反映退变也较灵敏，退变涉及的节段、范围也较大，如椎体退变产生的骨唇常是23个椎体，而钩椎关节退变则可能是34个椎体。钩椎关节退变在X片上表现为关节间隙变窄(小于2mm)和钩突的肥大、增生或尖刺状增生。钩椎关节退变两侧常不一致，有的一侧为重，有的只发生于一侧。两侧钩椎间隙明显不对称示该节段颈椎不稳定，存在左右侧摆。 n4.颈项韧带钙化主要从侧位片上进行观察。以项韧带钙化最多见，多发生在C 5、C6后方，呈长圆形；其次为前纵韧带钙化；再次为棘上和棘间韧带钙化；最后为后纵韧带钙化。显著的后纵韧带钙化，可导致脊髓的受压而产生相应的症状。有时也可见到黄韧带钙化的影像。黄韧带在腰部厚度正常值为46mm，而在颈段仅厚1.5mm。颈黄韧带损伤、钙化多发生在下颈段。 n颈项韧带钙化部位常提示相应节段的病变存在，并常在相应节段还会发现其他异常X线征象的存在。 n5.间指观察椎间隙变化。椎间隙是椎间盘所在位置，因此，椎间隙变 化也反映了椎间盘的变化。在30岁之后，人体椎间盘逐渐退变、脱水 、变窄。因此，X线平片上显示的椎间隙变窄就反映了该间隙的椎间 盘的退变。颈椎的退变最早发生在C 5、C6椎间盘上，因此， C 5、 C6椎间隙也最早发现变窄的征象。椎间盘退变或椎间盘吸收时，均可出现椎间隙变窄。先天性变异时，可见椎体分节不全，出现融椎征象 ，椎间隙完全或部分消失征象。颈椎骨性椎体为前低后高，而椎间盘 则为前高后低，因此，颈椎的生理性前凸，是由椎间盘的前高后低所 形成的。髓核突出，不仅在X线平片上可见椎间隙变窄，并且在正位片上可见左、右间隙不等宽，髓核突出侧增宽；在侧位片上可见髓核 突出节段的椎间隙后部增宽(厚)。脊椎肿瘤及脊椎结核在X片上均可见到病损部位的框体被破坏影像，但肿瘤仍可见到大致正常的椎间隙 ，而结核病人的椎间隙也受到浸润破坏，间隙变窄不整，甚至消失。 在正常情况下，C2、3,C3、4和C4、5间隙大致相等，椎间隙前部为 3.8mm0.5mm，后缘间隙为1.9mm0.28mm。C5、6间隙较上为宽 ，而C6、7间隙最宽，但C7、T1间隙又较窄。 n6.旋指颈椎旋转。在X线片上显示为： n(1)棘突：偏歪，棘突不在上、下椎骨棘突中心轴线的连线上，而偏向一侧。某一节椎骨的棘突中心点偏离各棘突中心连线3mm，表示该节段颈椎有轴向旋转。 n(2)椎体：后缘出现双边影。 n(3)关节突：出现双突的影像。 n以上3个影像出现在某一二个节段时才有临床意义，说明这一二个节段出现了异常。如果在X线平片上颈椎所有节段的椎体后缘都出现双边，或关节突都出现双突影像，提示摄片时病人身体有移动。 n7.滑脱在颈椎多发生在C3、4，在一般情况下，颈椎的滑脱多发生在椎间隙变窄的上方。有的病人在做前屈和后伸活动时才出现滑脱。因此，有时须做颈椎的过伸、过屈位动力性侧位片检查。滑脱的分级：把滑脱部位的下位椎体的上侧面，前后分成了三等份，2个椎体滑脱不超过1/3，为度滑脱；超过1/3未达2/3，为度滑脱；上一椎体滑脱超过下椎体2/3，为度滑脱。C3椎体中断后移n8.孔指椎间孔。实际上椎间孔是一个短管，故又叫椎间管，只是从X线平片上显示的是“孔“。管内含脊神经的前后根、神经节及节段性动脉、静脉等。主要从斜位片来观察椎间孔的影像变化。正常颈椎间孔呈长方形或椭圆形，高10mm，横径5mm，前后壁光滑。椎间隙变窄可造成椎间孔高度变小。椎间孔前后径变小是钩突增生、关节突增生、关节突关节肥大和椎体滑脱的结果。当钩椎关节增生时，除与正位片相似可见钩椎关节硬化外，还可见增生的边缘向孔内突出，椎间孔呈狭窄或肾形。关节突关节增生时，可自椎间孔后方挤压椎间孔。 n9.突指关节突关节。上位椎体的下关节突及下位椎体的上关节突构成关节突关节。若发生病变，可见关节间隙模糊，关节面粗糙、硬化，关节突关节间隙狭窄(2mm)和边缘骨刺。关节突关节半脱位多与椎体滑脱并存，侧位片上显示上关节突与上位椎体后缘重叠，关节间隙宽窄不一。 n10.张口指观察张口位投照的X线正位片。 n(1)观察寰枢椎：寰枢椎为头颅与脊柱的移行部位，在整个脊柱中结构 最为复杂和特殊。枢椎齿状突是枕骨与寰椎连接结构的骨性中轴，而 将其束缚于寰椎前弓内的横韧带是维持寰椎稳定的最重要的结构。当 X线测量寰椎两侧块向外分离移位距离之和大于6.9mm时，说明横韧 带已完全断裂。张口位首先观察齿状突是否居中；寰椎两侧的下关节 面最外缘间的连线叫寰底线，正常时寰底线中点作出的垂直线应恰好 通过齿状突的中心轴线。n(2)看齿状突：看齿状突有无骨折和畸形。齿状突骨折根据其骨折部位 而分成三型。其中I型骨折稳定性好，但不常见。型骨折最多见，但 稳定性差，晚期易发生骨不连。 n(3)观察寰椎椎弓：观察有无寰椎椎弓骨折和枢椎椎弓骨折。寰椎椎弓 骨折的同时，若合并齿状突骨折和(或)寰椎横韧带断裂，则不稳定程 度更加严重。正常时，两侧的寰枢关节对称、关节面平行、关节间隙 等宽(约3mm)。 n(4)寰齿关节间隙：侧位片可见寰椎前弓与齿状突前缘间距离，成人为 0.73mm(儿童不大于5mm)，3mm(儿童5mm)应疑有寰齿脱位存在。 寰枢半脱位在类风湿关节炎中发生率较高，多数为寰椎向前脱位，有 时也可发生寰椎的后脱位或侧方脱位。当寰枢关节受累时，关节间隙 变窄，而齿状突尖端因肉芽组织增殖相对变长，故可发生垂直性脱位 ；当其与寰椎的水平脱位并存时，后果将更加危险颈椎正位片n1：观看棘突，关节突，横突的连线是否在一条连线上。n2：看其棘突的连线是否与一旁的侧旁线（横突的连线）是相互平 行且距离相等的。如果仅仅是棘突偏歪，偏向一侧，是旋转式错 位。如果棘突是居中的，而三点同时向一侧偏歪，则是侧摆式错 位。n3：观察椎间隙情况，观察左右钩椎关节是否对称，钩突是否有退 变（变尖）。n4：看骨质增生的位置n5：看横突的长短变化n6：单椎错位是侧摆，系列侧摆就是侧弯。侧弯分C型和S型。侧 摆式错位伴随有棘突偏歪情况就是混合式错位（侧摆加旋转）。n7：韧带钙化情况颈椎椎体倾斜度测量法沿第7椎下缘至第1肋弓作AB连线，在所需测量椎体的下一个椎体上缘作CD连线，并与AB线平行，将倾斜的椎体下缘作 EF连线，EF线与CD线相交角度，为该椎体倾斜度。 颈椎旋转棘横线测量法A、棘突，B、C、左右横突，正常AB线等于AC线，如不相等，则椎体旋转。张口位片n环枢关节的解剖学特点：n上部颈椎为寰椎 和枢椎。n寰椎与枕骨相关 节为寰枕关节， 是颅脑与全身衔 接的枢纽。n寰椎与枢椎相关 节称寰枢关节。n寰枢关节q在中部n由枢椎的齿状突与寰椎 前弓后面和横韧带构成 。q在外侧n寰椎下关节突与枢椎的 上关节突构成寰枢关节 。n关节囊大而松弛，关节 面平坦，活动度较大。n寰、枢椎间无间盘组织 ，椎间结构不够坚固n易在外力下发生关节半 脱位。n齿状突与寰椎前弓 的后壁、侧块的内 侧壁均保持一定的 距离一、齿状突居正中，两侧有一等宽的间 隙，如一侧间隙变窄，且上宽下窄，或 下宽上窄，说明环椎向侧方旋转移位， 或枢椎向侧方旋转移位，如此间隙虽窄 但等宽，说明环椎向对侧侧方移位，或 枢椎向同侧侧方移位，或环椎和枢椎有 旋转移位。 二、如在齿状突前下侧，有白色钙化带 ，说明环椎向前侧移位，或者枢椎向后 侧移位时间较长 三、环枢关节间隙正常时两侧是基本对 称的，长、短、宽、窄都对称。如一侧 间隙变窄，另一侧间隙变宽，说明环椎 向窄的一侧倾斜；如两侧间隙同时变窄 ，说明该关节囊和周围软组织挛缩；如 一侧间隙变窄，说明环椎向对侧侧方移 位；如两侧间隙同时变窄，说明有旋转 移位。 四、如齿状突变短，说明枢椎俯旋移位 ；如齿状突变长，说明枢椎仰旋移位。 五、如齿状突被大量的钙化影覆盖，说 明十字韧带长期张力很大，原因有环枕 关节轻度前移，或枢椎仰旋移位。 六、枢椎棘突的中点正常在齿状突的中 线上,如枢椎棘突中点偏离齿状突中线 则说明枢椎有旋转移位n寰枢两侧间隙应左右对称旋转移位n齿突居中，两侧块对称，C2棘突偏向一侧。q侧方移位n寰枢间隙不对称，齿状突、C2棘突偏向同侧。寰枢关节错位侧偏型，寰枢关节腔右宽左窄，提示齿状突侧偏寰枢关节错位前倾型，左寰椎侧块（线