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环安部1海因理希事故因果连锁论 1931年海因里希(WH.Heinfich)首先捉出了事故因果连锁论,用以阐明导致事故的 各种原因因素之间及与事故之间的关系。该理论认为,事故的发生不是一个孤立的 事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的 结果。 在事故因果连锁论中,以事故为中心,事故的原因概括三个层次:直接原因,间接 原因,基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素:遗传 及社会环境;人的缺点;人的不安全行为或物的不安全状态;事故;伤害。2、事故原因分类描述直接原因:通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或 两者共同作用的结果。(参考事故种类代号表)间接原因:可追踪于管理措施及决策的缺陷,或者 环境的因素。基本原因:包括个人原因及与工作有关的原因。分析事故时,应从直接原因人手,逐步深人到问接原因,从而掌握事故的全部原因。 3-6 案例簡稱:展茂光電 新建廠房支撐架倒塌的工安意外。 3-6-1 事故簡述:展茂光電位於南科高雄園區的新建廠房,於95.01.14 11:30甫完成灌漿作業,12;15發生卸貨平台的支撐架突然崩塌, 壓到正從下方出入的工人,造成毛頭部重創死亡,黃的 大腿骨折重傷。 3-6-2 原因分析: A.直接原因:被重約7.2噸(M=5m*2m*0.3m*2.4 ton /m3=7.2ton) 混凝土及支撐架、模版倒塌而壓住造成死亡及重傷。B.間接原因:a.不安全環境: 1.甫澆置完成之混凝土未達早期強度,模板支未由專任 工程人員預期之荷重及混凝土澆置方法等妥為設計。 2.疑因澆置壓送衝擊力造成支撐架橫向破壞。 3.現場未區隔危險作業警示區域,及設置替代安全通行 動線。事故案例宣導 3-6-2 原因分析(續): C.基本原因:1.未落實自動檢查計劃(模版支撐),實施自動檢查(灌漿前、中、後) 。 2.未對從事模板作業勞工實施相關安全衛生教育訓練。 3.未告知模板支撐作業所屬工作環境、危害因素及相關安全衛生規定 應採取之措施。4.與承攬人分別僱用勞工共同作業時,對於承攬人勞工從事模板支撐、 澆置作業時,未確認頂版構造物已達安全強度、支撐架是否穩固及下 方作業管制是否確實,就開放人員通行造成人員罹災情事。 工作場所負責人未指揮命令停止該危險作業及協議安全措施 施作,未採取積極具體之連繫調整,亦未確實巡視混凝土澆 置後支撐架承載情形,且對於相關承攬事業間(協同作業)之安全衛 生教育訓練亦未施以必要之指導及協助。 (勞工安全衛生法第18條精神)事故案例宣導
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